医院危重型手足口病的诊治.ppt

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1、危重型手足口病的诊治,2019/9/27,1,自2008年安徽省阜阳市爆发肠道病毒71型(EV71） 所致手足口病以来，全国报告了近500万病例和数以 千计的死亡病例，给儿童的生命安全带来了严重威 胁。肠道病毒71型（EV71）感染所致的儿童手足口 病（hand food mouth disease,HFMD）和疱疹性咽 峡炎（herpangina）以及少数患儿发生神经系统并 发症脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋，导致神 经源性肺水肿（NPE）、循环功能衰竭等已经成为儿 科医师尤其是PICU专科医师需要面对的重要问题。,2019/9/27,2,2010年4月，卫生部印发了手足口病诊疗指南 （2

2、010年版）。 2011年9月，卫生部手足口病临床专家组制定了 肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共 识（2011年版），作为2010年版的补充。 今天就肠道病毒71型感染所致危重型手足口病的诊 治和大家一起学习探讨。,2019/9/27,3,一、EV71所致手足口病临床病程特点 1.皮疹特点,EV71,柯萨奇病毒,皮疹深红呈樱桃红色、细小， 水疱尖而细，有时很小， 需要仔细分辨才能看出。 手足皮疹多在掌侧， 有些皮疹仅出现在大拇手指和 大拇脚趾上端的外侧。,皮疹大而明显， 可达EV71皮疹的数倍， 表面浅红或淡白色， 水疱更大，有时呈浅白色。 手、足、口、臀分布较明显， 甚至

3、膝盖皮肤也有。,2019/9/27,此时为第1期（手足口出诊期）,4,2019/9/27,5,足部、臀部、腿部皮疹,2019/9/27,6,2.病情进展特点与诊断选择,1.少数患儿于病程第13天开始出现精神差、嗜睡、惊跳、肢体抖动、纳差等症状，如家长未能注意，拖延12天后，病情继续进展 2.有些患儿出现呕吐、肌阵挛、抽搐、双眼凝视、眼球震颤、斜视及共济失调、肢体瘫痪等征象。 出现上述任何症状及体征均说明患儿神经系统已受 累，此时为第2期（神经系统受累期）。此期属于手足 口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,2019/9/27,7,出现神经系统受累时，行腰穿几乎100%出现脑脊液 细胞数增多，可

4、诊断为无菌性脑膜炎，或是根据有脑炎 症状诊断为病毒性脑膜脑炎； 若患儿有惊跳、肌阵挛、颅神经受累症状或体征如 眼球震颤、眼球内斜或凝视、吞咽困难、流涎等可诊断 为脑干脑炎；,2019/9/27,8,若患儿出现肢体瘫痪（这种瘫痪一定是不对称、弛 缓性瘫痪伴腱反射减弱或消失）加脑膜脑炎症状及体征， 可诊断为脑脊髓炎； 仅有不对称弛缓性瘫痪不伴脑膜脑炎症状及体征， 诊断为急性弛缓性瘫痪。,2019/9/27,9,须特别指出的是，惊跳、肌阵挛、眼球震颤、 共济失调均为小脑受累征象，根据EV71侵犯神经系 统的顺序，当小脑受犯时，脑干已经受到侵犯，即 脑干受侵犯在前，小脑受侵犯在后，当这些症状出 现后，

5、说明已存有脑干脑炎。,2019/9/27,10,2019/9/27,11,肌阵挛,2019/9/27,12,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,有极少数患儿在出现上述症状后或同时，或上述症 状不明显即直接出现危重型手足口病的表现。临床上表 现为三种情形。 1.患儿出现血压增高或降低、心率增快、四肢冰凉、大量出冷汗等一个或多个症状或体征，说明出现自主神经功能失调； 有些患儿仅有血压增高、心率增快（心率150180次/分，血压在130160/90110mmHg），如能及时救治，大多能够康复。,2019/9/27,13,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,若患儿出现血压下降、四肢冰凉或大量出

6、冷汗任一 临床表现，预后极差。 关于血压： 若患儿肺出血伴血压高，无血压下降，大多能存活； 若患儿肺出血伴血压正常，宜即刻给予血管活性药物维持血压，否则可能会出现血压下降而死亡； 若患儿肺出血伴血压下降，预后最差，大多数死亡。,2019/9/27,14,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,关于四肢冰凉，多认为是儿茶酚胺大量释放致外周血管收缩所致，此时多合并心率增快和血压增高，不存在容量丢失。 关于出冷汗，若出现大汗淋漓（临床体检发现皮肤湿冷），应为自主神经功能紊乱的表现，亦是出现肺出血、低血压等心肺功能衰竭征象的前兆。,2019/9/27,15,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,2.

7、危重型手足口病的第二类表现为神经源性肺水肿、肺出血。 在2008年安徽阜阳手足口病爆发之初，16例患儿均 死于肺出血，台湾地区1998年手足口病暴发流行时死亡 病例亦多死于肺出血。2008、2009、2010年在我院儿科 所抢救的手足口病死亡病例中同样以肺出血为多。,2019/9/27,16,关于神经源性肺水肿（NPE）和肺出血。动物实验 和颅脑损伤临床病例的研究已经证实重症HFMD时有NPE 伴随发生，并与交感神经强烈兴奋有关，机体大量儿茶 酚胺释放，血管收缩，后负荷阻力增加，大量血液向心 分布，通过“冲击理论”和“渗透理论”，促使NPE的 发生，并最终导致“心肺功能衰竭”，后者是急性死亡

8、的主要原因。 如何阻断向“心肺功能衰竭”的发展是降低HFMD病 死率的关键。,17,关于“心肺功能衰竭”。NPE发生时机体出现了呼吸 功能衰竭，但是通过正确的机械通气技术，机体均可以 实现血氧和二氧化碳的有效交换，纠正呼吸衰竭，满足 机体代谢需要，说明EV71感染危重症发生“心肺衰竭” 可能不是由于缺氧和二氧化碳潴留导致。,2019/9/27,18,而从临床危重症病例救治工作中可以发现，除来院时 已经出现肺出血而急性呼衰的病例外，住院救治过程中 的危重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现为心率 和血压的反复下降，继而出现心跳停止，并不是首先出 现低氧血症，而且此时肾上腺素等治疗多数无效。这就

9、提出一个问题，“心肺功能衰竭”的关键问题是否为心 血管系统功能失代偿，而非NPE？,2019/9/27,19,目前提出的假说是：随着中枢神经系统的损伤和交 感神经系统的亢进，心血管系统的功能变化是危重症病 理生理机制中的关键问题，NPE可能是左心功能衰竭及 “冲击理论”的共同伴发结果，“心肺功能衰竭”实际 上是“难治性心源性休克”或“难治性心力衰竭”，收 缩功能和舒张功能均可能异常。 但因乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎同样为脑干受损 而无肺出血，以上观点仍有争议。,2019/9/27,20,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,手足口病患儿在出现肺出血之前，多存在呼吸增快、 呼吸幅度加深，此时若

10、不加注意，即会迅速出现口吐粉 红色泡沫样痰即肺出血，紫绀、肺部出现大量湿啰音， 若不及时予以机械通气，即会出现内窒息死亡。 理论上讲只要患儿出现呼吸增快及胸片显示有浸润 影，即可行机械通气。,2019/9/27,21,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,3.危重型手足口病的第三类表现为深昏迷，脑功能不可逆性损害。临床可见几种情况： 仅有脑炎表现，后呼吸逐渐变浅变慢，终至需机械通气维持呼吸，这类患儿多无明显抽搐，虽有昏迷亦多能恢复，机械通气维持710d或更长一些时间可成功撤机并痊愈。 无血压下降及肺出血，但高热不退、反复抽搐、昏迷进行性加深，继之呼吸减慢、消失，经机械通气维持虽心率血压正常但

11、呼吸数月均不能恢复，最终家长选择放弃治疗而死亡。,2019/9/27,22,二、EV71所致危重型手足口病病情特点,出现肺出血和/或休克后，虽经抢救成功，心率血压稳定，但呼吸始终不能恢复，终至死亡。 其原因多由于延髓孤束核呼吸中枢受到可逆或不可 逆损害，此点已获得病理证实。 这三类表现属于第3、第4期，即心肺功能衰竭前期 及心肺功能衰竭期。,2019/9/27,23,三、危重型手足口病的诊断要点,手足口病诊疗指南（2010年版）提出EV71危重型 手足口病的诊断主要集中在三个方面： 神经系统出现频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸系统出现呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等； 循环系统出现休克等循环

12、功能不全表现。,2019/9/27,24,三、危重型手足口病的诊断要点,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家 共识（2011年版）中将手足口病病程分为五期： 第一期，手足口病出疹期； 第二期，神经系统受累期； 第三期，心肺功能衰竭前期； 第四期，心肺功能衰竭期； 第五期，恢复期。 其中将第三期及第四期对应为手足口病重症病例危重型。,2019/9/27,25,三、危重型手足口病的诊断要点,心肺功能衰竭前期：多发生在病程5d内。目前认为 可能与脑干炎症后植物神经功能失调交感神经功能亢进 有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。 本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤

13、花 纹、四肢发凉，血压升高、血糖升高，外周血白细胞（ WBC）升高，心脏射血分数可异常。 此期属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述 表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,2019/9/27,26,皮肤花纹（大理石纹）,2019/9/27,27,三、危重型手足口病的诊断要点,心肺功能衰竭期：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭。 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。 发生在病程5d内，年龄03岁为主。临床表现为心动过速 （个别患儿心动过缓），呼吸急促、口唇紫绀，咳粉红色泡 沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显， 出现频繁抽搐、严重

14、意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,2019/9/27,28,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）,2019/9/27,29,肺部的X线表现,2019/9/27,30,四、危重型手足口病的救治,1.神经源性肺水肿及肺出血的救治 神经源性肺水肿及肺出血的救治关键在于早期识别 肺水肿及肺出血、早期应用、正确应用机械通气。 早期识别肺水肿及肺出血最关键的是一定要密切监 测患儿呼吸状况（当进入到神经系统受累期后）。 第一是呼吸增快，患儿缺氧的第一个代偿指标就是 呼吸增快。 第二是呼吸幅度，即患儿的呼吸作功。表现为呼吸 幅度加深。,2019/9/2

15、7,31,四、危重型手足口病的救治,当患儿出现呼吸增快或呼吸幅度加深时，应及时摄 胸片助诊，若出现肺部浸润影，此时多为肺水肿或肺出 血（而放射科多认为是“肺炎”，此类“肺炎”实际上 是肺水肿肺出血），一定要有高度警惕性，必须及时上 呼吸机治疗，否则会贻误抢救时机！,2019/9/27,32,四、危重型手足口病的救治,卫生部的2011年版专家共识中提出的机械通气指征为：呼吸急促、减慢或节律改变； 气道分泌物呈淡红色或血性； 短期内肺部出现湿性啰音； 胸部X线检查提示肺部渗出性病变； 脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压 （PaO2）明显下降； 频繁抽搐伴深度昏迷； 面色苍白、紫绀；血压下

16、降。,2019/9/27,33,四、危重型手足口病的救治,该指征已充分考虑到应及早进行机械通气治疗。 机械通气具体应用（略）。 2.心动过速、高血压的救治 当EV71感染手足口病合并心动过速及高血压时，此 类患儿常伴有皮肤花纹、四肢发凉，多由交感神经系统 功能亢进释放大量儿茶酚胺所致，并无循环不足，常易 被误诊为休克代偿期，错误给予大量补液或液体复苏， 结果导致或加重了肺水肿肺出血。,2019/9/27,34,四、危重型手足口病的救治,对另一类病儿又要特别小心，这类患儿存在大量出 汗，其心率增快但血压正常或增高，此类患儿存在容量 不足，可能需要适当补液，否则极易出现休克。临床上 应详细询问病史

17、，视情况而定。 出现心动过速时，可给予米力农负荷量5075g/kg 在0.5h左右滴注完毕，继之给予维持量0.250.75g/ kg.min,可24h连续维持，最长时间一般不超过72h。,2019/9/27,35,四、危重型手足口病的救治,高血压的治疗： 应用米力农的同时可加用酚妥拉明，120g/kg.min, 用输液泵维持； 若无效，换用硝普钠0.58g/kg.min，静脉维持，先从小剂量开始逐渐增加剂量，每一步增加0.5g/kg.min,直至血压有下降。 此期患儿血液动力学常是高动力高阻力，以使用扩血管药物为主。,2019/9/27,36,四、危重型手足口病的救治,3.休克的救治 手足口病

18、一旦出现休克，多预示病情极其凶险。目 前由于对该病认识的提高及呼吸机的普及应用，直接死 于急性肺水肿的病例已经明显减少，取而代之的循环衰 竭成为死亡的主要原因。 监测血压：有条件的PICU应进行有创动脉血压监测及中心静脉压监测，连续动态监测有助于及时发现突然出现的血压下降；,2019/9/27,37,四、危重型手足口病的救治,若无条件进行有创监测时，在血压偏高时，应将血 压监测调到0.5h1次；若患儿危重但血压正常或偏低时， 应密切监测，调至515min1次。以便及时发现血压下 降。 当血压下降时，可给予多巴胺515g/kg.min、多巴酚丁胺220g/kg.min、肾上腺素0.052g/kg

19、.min、 去甲肾上腺素0.052g/kg.min等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。,2019/9/27,38,在多巴胺及多巴酚丁胺渐次升至15g/kg.min依然 无效的前提下，可累加肾上腺素或去甲肾上腺素（在舒 张压低于收缩压一半时，首选去甲肾上腺素），无效时 再肾上腺素和去甲肾上腺素一起用。同时注意当血压正 常时，逐步撤除肾上腺素、去甲肾上腺素，逐步减低多 巴胺及多巴酚丁胺剂量。,2019/9/27,39,四、危重型手足口病的救治,以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以1224g/kg负荷量静注，而后以0.1g/kg.min维持）； 血管加压素（每4h

20、静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。,2019/9/27,40,四、危重型手足口病的救治,4.救治手足口病合并顽固性休克或心肺功能衰竭的探索 危重型手足口病起病隐匿急骤，变化迅捷，从正常 转为危重多在傾刻之间，危重者多于几小时到数天内死 亡。儿科医生往往来不及救治患儿即死亡或在转运上级 医院途中即死亡，这使得针对危重型手足口病的临床干 预研究很难建立。尽管如此，儿科医生仍在积极探索救 治危重型手足口病的有效途径。,2019/9/27,41,四、危重型手足口病的救治,硝普钠 硝普钠最常用于恶性高血压的救治，亦可用于心力衰竭的治疗。天津儿童医院报道（中国小儿急救医学杂志

21、，2011，18:24-29）将其应用于危重型手足口病合并休克的救治，取得良好效果。该研究选择了10例手足口病合并低血压患儿作为实验对象。 先将一定浓度硝普钠缓慢静脉推注，同时观察面色改 变；面色转红即停止静注，可判为阳性，再根据病情 给予静脉滴注维持，同时给予静脉滴注多巴胺。,2019/9/27,42,结果发现应用硝普钠后0.51h出现面色及末梢循 环改善，脉搏有力，0.52h出现心率逐渐下降，至5 9h降至160次/min以下，血压回升。由于病例数少，缺 少随机平行对照，有待进一步研究。 体外膜肺（ECMO）及左心辅助装置 经机械通气和药物治疗无好转，可考虑应用ECMO，有脑功能衰竭患者不

22、宜应用ECMO。,2019/9/27,43,四、危重型手足口病的救治,5.手足口病合并脑功能衰竭的救治 有部分患儿抢救后心率恢复，但呼吸始终不能恢复， 且处于深昏迷状态，一直依赖呼吸机，最终家长多放弃 治疗。这类患儿脑功能衰竭的原因，一方面由于病毒直 接侵犯脑干，另一方面亦有可能休克救治过程中脑灌注 压长时间不足导致脑功能丧失。因此，在危重症救治过 程中要时刻以脑灌注压为第一优先，尽快纠正低血压， 维持平均动脉压在相对高的水平。,2019/9/27,44,四、危重型手足口病的救治,6.护理 由于手足口病危重型病情变化迅速，密切的观察和 护理配合十分重要。 迅速可靠的心电、血压、体温、血糖的监测

23、及根据病情采取监测的频率； 迅速建立两条或两条以上的静脉通路，保证药物立即输入，注意液体的维护管理； 配合医嘱将主、次要药物依次安排静注或静滴；,2019/9/27,45,危重病例存在严重脑水肿，应放置导尿管以避免尿潴留，避免按压膀胱、腹部而至脑压波动； 吸痰时可引起脑压大幅波动，除非必要，应尽量避免， 需要吸痰时护理操作应轻柔。 由于颅内高压和正压通气，应抬高体位30，减少反流，并应放置胃管。,2019/9/27,46,自2008年手足口病在安徽阜阳地区爆发流行以来， 儿科医生在救治重症、危重型手足口病方面积累了一定 经验，但由于重症、危重症的发病机制仍存有很多争议， 治疗方面意见也未统一，比如肾上腺皮质激素的应用及 剂量大小。今后将和各位同仁互相学习，为提高危重型 手足口病的救治成功率而努力。,2019/9/27,47,2019/9/27,48,谢谢,