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1、二甲医院复审 临床医技科室资料准备目录,评审办 2014年6月,一、迎评准备概况 二、资料准备,一、迎评准备概况,支撑材料的准备（电子版：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸质版，打印分类整理） 制度、落实（记录） 岗位职责 流程（日常工作） 应知应会内容的掌握（培训、考核）,部门迎评准备,1、确定本专业组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按陈院长指示协调、配合； 2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办； 3、负责组织开展迎检期间的业务培训； 4、组织开展相关的考试、考核； 5、准备本部门迎检支撑材料； 6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评
2、审办； 7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。 8、组织实施相关演练。,科室迎评准备,1、成立科室迎评工作小组； 2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。 3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施； 4、配合参加相关演练； 5、规范开展日常工作，做好各种文字记录； 6、严格执行各项核心制度； 7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改； 8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录； 9、完善迎评支撑材料；,二、资料准备,1、临床科室 2、医技科室 3、资料归档 4、小结,临床科室资料盒(一),资料盒1：依法执业 （医务科督查） 1.医疗卫生法律法规
3、（医院下发） 2.医务人员档案资料（毕业证书、执业证书复印件与人事部门、医务科一致） 3.科室人员排班表存档 ：2012年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：(科内购买) 5.临床技术操作规范 ：(科内购买),临床科室资料盒(二),资料盒2：医疗质量持续改进管理（医务科督查） 1.医院医疗核心制度 2.专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。 (1)医疗质量管理制度（医务科统一下发） (2)医务科下发的各项政府文件如“
4、2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 6.科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标,临床科室资料盒(三),资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度（医务科督查） 医院医疗诊疗常规 医务科下发 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范 科室手术分级管理制度 要明确科室医师具体的手术权限 医疗技术分级管理制度等 科室各级人员岗位职责、工作制度 规章制度和岗位职责汇编，其他各类质控小组人员职责另建。,临床科室资料盒(四),资料盒4：医疗安全管理（医务
5、科督查） 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医务科下发 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 医务科、护理部、总务科等科室下发的预案 科室医疗安全管理制度如： 1）危急值报告制度及危急值记录本 2）*科急危重症应急预案及流程 3）医疗技术分级管理制度及相关文件 4）手术分级管理制度及相关文件 5）抗菌药物分级管理相关文件 6）*科医疗知情同意书 医疗安全管理小组活动记录本 医疗差错、事故登记本 医疗投诉登记本 医疗安全教育记录本 科室消防安全制度及培训登记本 差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施，科室2012年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行原因
6、分析、制定改进目标、措施及最终结果等 医疗不良事件报告制度及登记本,临床科室资料盒(五),资料盒5：医院感染管理（院感科督查） 医院感染管理规范（院感科下发） 职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 *科院感管理小组成员及分工职责、活动记录 抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 多重耐药菌医院感染控制登记本 输血及不良反应登记本 传染病登记本 医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 科室医务人员职业暴露记录本 院感科下发,临床科室资料盒(六),资料盒6：科室医疗技术准入管理（医务科督查） 科室一二类技术目录及技术目录审批资料 医院新技术、新项目管理资
7、料 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料 科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目 (2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理规章制度中的此项内容复印 (3)科室临床新技术新项目申报资料 (4)各专业技术项目资料,临床科室资料盒(七),资料盒7：各种病例讨论记录（医务科督查）制度见：规章制度和岗位职责汇编 危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本 术前讨论记录本 手术科室 会诊记录本 死亡病例讨论记录本 必须有2012年至今内容 科室医师交接班记录（2012年至今的医师交接班记录本）交接班工
8、作的分析总结及持续改进,临床科室资料盒(八),资料盒8：手术安全管理（医务科督查） 1、手术及有创操作分级管理制度 2、手术医师资质准入制度及审批程序 3、手术相关安全管理记录,临床科室资料盒(九),资料盒9：科室继续教育：进修、培训含医院、科室三基培训及考核资料（科教科督查） 科室在职教育培训计划、要求、考核 科室培训资料、讲课安排表、签到表、课件、照片 科室业务学习记录本、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习 三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表 2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件,临床科室资料盒(十),资料盒10：抗菌药物管理 1、抗菌药物临床应用指导原则
9、 2、抗感染药物临床应用指南 3、抗菌药物临床应用管理规范 4、抗菌药物合理使用记录本 （1）*科抗菌药物合理使用管理小组 （2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3）*科抗菌药物合理使用规定 （4）医院抗菌药物分级管理制度 （5）*年抗菌药物分级管理品种目录 （6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号） 医院关于抗菌药物合理应用的管理措施 5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷,临床科室资料盒(十一),资料盒11：科室计划、总结、目标管理（医务科督查） 院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料，科室年度目标管理责任书及考核结果 科室报告 ：2012年
10、以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及医院、医务科的回复 科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图 科务会记录本（每月一次会议记录，统一到物资仓库领取黑皮本） 科室物品、药品、器械管理制度,临床科室资料盒(十二),资料盒12：医疗服务行为、医德医风（人事科督查） 医疗职业道德规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 医院满意度调查情况（含简讯） 科室优质医疗服务项目 便民服务措施 好人好事登记本,临床科室资料盒(十三),资料盒13：医务科的医疗管理通知（医务科督查） 医师定期考核管理办法及湖南省医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准 *年医疗质量
11、管理年实施方案 麻醉药品、精神药品目录 医院关于合理用药的相关管理制度 ：病历质量评分标准、医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准、门急诊病历质量管理，合理用药相关管理制度,临床科室资料盒(十四),资料盒14：临床教学管理（科教科督查） 临床教学管理制度 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结,临床科室资料盒(十五),资料盒15：传染病管理（传染病管理科督查） 与传染病有关的各种制度、文件（传染病管理科下发） 职业病暴露预案、流程、登记（传染病管理科下发） 传染病记录本（传染病管理科下发）,临床科室资料盒(十六),资料盒16：统
12、计指标（医务科督查） 科室规定病种临床路径 临床路径管理指导原则 第四人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 单病种质量及临床路径管理制度 科室单病种质控记录等,临床科室资料盒(十七),资料盒17：院内文件（院办督查） 医疗质量管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件，如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等文件 其他行政文件 院刊等 党支部文件 统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等,备注,一、此目录内容仅为一框架，内外科系统科室科根据自身情况不同有所增减 二、
13、各单项制度后又科衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询 三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去,医技科室资料,各科室有独立的标准，行业标准、评审标准独立成节,医技科室资料盒（一）,文件盒1：科室概况（医务科督查） 1) 科室基本概况介绍（科室概况、人员、学科带头人、科室设备、特色等）； 2) 相关法律法规、行业规范，各级卫生管理文件； 3) 本科室技术项目目录，本科技术项目操作规程； 4) 设备档案、目录； 5) 科室工作技术人员档案：（毕业证、学位证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印
14、件）； 6) 本科室的三新项目技术登记表及审核文件，新项目论证报告。,医技科室资料盒（二）,文件盒2：科室管理1（医务科督查） 1) 科室管理资料（医疗制度、规范）； 2) 本科室工作制度；各级人员岗位职责； 3) 院办、职能科室下发的文件、通知； 4) 危重病人抢救预案； 5) 值班、交接班记录； 6) 科室排班表；（近2年）,医技科室资料盒（三）,文件盒3：科室管理2（医务科督查） 1) 医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本，科内会诊记录本，集体阅片记录本 2) 一次性材料三证；（产品注册证、生产许可证及卫生许可证） 3) 差错、事故登记本； 4) 各项检查登记本、
15、标本接收、报告发放登记本； 5) 设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。 6) 院部及职能科室召开的会议记录本；,医技科室资料盒（三）,文件盒4：科室管理3（医务科督查） 1）科室管理手册（科室工作计划、总结资料近2年） （1）2012年、2013年科室管理手册 （2）科室目标管理责任书 （3）科主任管理记录本 （4）科室报告（科室向医院、医务科部门的报告及回复） 2）科务会记录本,医技科室资料盒（五）,文件盒5：医院感染管理（院感科督查） 1） 医院感染管理制度工作手册； 2) 各种院感监测资料（科内）； 3) 医院感染诊断标准； 4) 科内感染监控组织，人员名单； 5) 感染办下
16、发的各种文件、资料及登记本。 6) 科室医务人员职业暴露记录本 按院感科要求准备,医技科室资料盒（六）,文件盒6：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料（科教科督查） 1) 新上岗人员岗前培训（制度、教材及成绩）； 2) 三基考试资料、考试时间及分数统计表； 3) 科室在职教育培训计划、要求、考核 4) 近几年发表的论文登记、复印件。 5）科室培训资料、课件、签到、照片等 6）科室业务学习记录本、政治学习记录本（含医疗法律、法规学习） 7）科室职工外出进修或短期学习计划（不含学术会议）,医技科室资料盒（七）,文件盒7：医疗服务行为、医德医风（人事科督查） 1) 医疗职业道德手册 2) 医院满意
17、度调查情况 3) 科室优质医疗服务项目 4) 好人好事登记本 5) 政治学习记录本 (1)医院服务规范 (2)关于纠正行业不正之风记录本 (3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案 6)工休会记录本,医技科室资料盒（八）,文件盒8：院内文件（办公室督查） 1) 管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】 2) 其他行政文件
18、3) 党支部文件 4）关于成立医院治理医药购销和医疗服务不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案,医技科室资料盒（十）,文件盒10：统计指标（医务科督查） 科室各类医疗统计报表,资料份数,1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或复印件）； 2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）； 3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）； 4、原则 （1）原件保存在最基层部门； （2）复印件注明原件保存位置；,资料归档格式,三个层次： 一、资料盒： 1、资料盒：第一页要有
19、大目录，按条款标号顺序从前至后排序，封面要有标题，标明时间； 2、文件夹：有封面及小目录； 3、抽杆夹：有封面、小目录及页码； 医院文件等，也可以依次存放 二、插页文件夹（内容单纯，数量不大） 三:独立册子：没有条款编号的各种汇编 备注：医院统一印制下发标签（格式统一，带院徽、简要说明、标准条款编号）,4、资料归档,支撑材料（检验科）,【】1有危急值报告制度与报告流程。 支撑材料：1、危急值报告制度与报告流程(纸质、上墙） 2根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 支撑材料：1、临床危急值管理会议记录（签到、纪要） 【】符合“”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 支撑材料：1、人手
20、一份危急值报告项目和范围或（应知应会手册） 2、熟记（考核、记录） 3、培训（课件、签到） 【】符合“”，并 有完整的危急值报告登记资料。 支撑材料：1、危急值报告登记本 2、数据统计表 3、改进措施 4、医务部检查反馈,评审资料目录的编制,主要包括二部分： 1.各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室） 2.评审办的医院评审资料目录 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。,具体关键性要求,对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光
21、盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。,临床科室主要包括十大项关键性资料,1.科室人员构成花名册 2.工作计划 3.工作总结 4.人才培养计划 5.各种制度 6.岗位职责 7.技术水平 8.实施情况 9.制度落实的记录 10.科室有关的护理和院内感染等,等级医院评审的准备 比如: 核心制度落实,抽查以前病历，检查核心制度落实情况。 检查科室登记本，了解核心制度落实情况。 通过提问了解核心制度落实情况。 通过病人了解核心制度落实情况。 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的，培训其严格按照卫生部病
22、历书写规范执行。,支撑材料（临床科室）,【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。P 支撑材料：1、危急值报告制度与报告流程(纸质、上墙） 2、各专业检查（验）结果报告范围 3、2011年以来的院发文件 2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 支撑材料：1、临床科室危急值报告登记本； 3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 支撑材料：病程记录 4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。D 支撑材料：1、人手一份危急值报告项目和范围或（应知应会手册） 2、熟记（
23、考核、记录） 3、培训（课件、签到）,【】符合“”，并 1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。C 支撑材料：医务部检查反馈（质量持续改进表） 2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 支撑：现场查看 【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。A 支撑材料：1、数据统计表、月总结 2、改进措施 3、成效评估,6、小结,1、建立支撑材料目录 2、建立电子文档+纸质版资料 3、建立资料盒 4、资料有序、分类存放 5、原始资料的重要性 6、某些材料可以采用统一格式,循序渐进,学习标准 明确职责 把我重点 建立框架 逐步完善 整理集中 提交归档 先核心后普通-先容易后困难-先基础后提高-先框架后完善,掌握的原则,高度重视：意义重大 全员参与：责任分工 不等不靠：提前完善 相互借鉴：取长补短 对口学习：后来居上,感 谢 聆 听 ！,