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1、新生儿早产儿氧疗,王亚民,呼吸治疗技术,1、一般吸氧； 2、持续气道正压呼吸（CPAP）； 3、常频机械通气； 4、高频通气（HFO）； 5、体外膜肺（ECMO）； 6、肺表面活性物质（PS）； 7、吸入一氧化氮（NO）。,新生儿氧疗的不良反应,氧是气体药物，过量也会有不良反应： 1、支气管肺发育不良症（BPD）； 2、早产儿视网膜病（ROP）； 3、神经系统损伤； 4、其他。,一、氧对组织细胞的损伤,1、氧自由基的损伤作用 在高氧作用下，尤其是缺氧后吸高浓度氧，组织细胞产生大量氧自由基，如超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H2O2）、羟自由基（HO-）等 新生儿清除氧自由基的能力比较差。氧自由
2、基与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反应，破坏细胞膜结构，抑制细胞酶系统，破坏蛋白质和核酸结构，导致细胞死亡,一、氧对组织细胞的损伤,2、细胞凋亡 氧损伤导致细胞死亡有多种方式，既有凋亡途径，也有非凋亡方式，导致细胞死亡的机理非常复杂,二、氧对肺的损伤,肺是氧损伤的重要靶器官； 长时间吸入高浓度氧可发生肺损伤； 根据病情不同可分为急性肺损伤、慢性肺损伤。,二、氧对肺的损伤,1、急性肺损伤 短时间、较高浓度氧，大量炎症细胞浸润， 释放细胞因子，导致肺损伤； 主要病理：肺水肿、肺出血、炎症细胞浸润、 毛细血管基底膜变薄、内皮变性、线粒体肿胀； 轻者：表现不明显，常被原发病所掩盖； 重者：表现为ARDS
3、。,二、氧对肺的损伤,间质水肿和中性粒细胞浸润：,二、氧对肺的损伤,2、慢性肺损伤 出生不久机械通气和高浓度氧治疗后， 在生后28天仍依赖吸氧，肺功能异常； 机械通气、MS应用及早产儿管理技术提高 早产儿存活率大大提高； CLD发生率也呈增加趋势，在早产儿NRDS中， CLD发生率达2030%,SaO2 水平与BPD和ROP的发生率 （A seven center survey）,SaO2 95% n = 802 Survival 83% BPD* 27% ROP III/IV 10% ROP surgery 4%,SaO2 95% n = 742 76% p 0.001 53% p 0.00
4、1 29% p 0.001 12% p 0.001,Sun et al Pediatr ResA 2002,*oxygen requiremnt at 36 weeks of postconceptional age,四、氧对神经系统的损伤,1、氧自由基损伤 脑代谢旺盛、耗氧量大，高氧易产生氧自由基， 脑组织含有丰富的不饱和脂肪酸，易被氧化； 神经细胞含有大量的溶酶体，溶酶体被氧自由基 破坏后，导致细胞死亡； 因此中枢神经系统易发生高氧损伤。,四、神经系统损伤,2、由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用，及脑组织利用氧的速度快，常压氧不易导致神经细胞损伤，但常压氧可导致脑血管损伤 3、在高压氧（H
5、BO）下氧在血中的溶解速度显著加快，弥散到脑组织的氧大大增加，故在高压氧下神经细胞最容易受损伤。高压氧可引起选择性神经元死亡，常累及视前区、黑质、白质等,四、神经系统损伤,4、新生儿氧疗神经系统不良反应的临床表现： 主要为颅内压增高、惊厥、昏迷； 严重者留有后遗症。,五、早产儿氧疗与ROP,早产儿氧疗与ROP的关系,、对氧的敏感性； 、吸氧浓度； 、动脉血氧分压； 、吸氧时间； 、吸氧方式； 、其他相关因素。 ,一、对氧的敏感性,1、胎龄和出生体重 胎龄和出生体重越小，对氧越敏感； 胎龄 32 w 出生体重 1500g 28w, 1000g 发生率显著增加； 这是发生ROP的根本内在因素！,出
6、生体重与ROP发生率 出生体重(g) ROP发生率(%) 750 90 750 999 78.2 1000 1250 46.9,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g) III IV期发生率(%) 1500 0,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g) II V期发生率(%) 750 56 750 1000 42 1001 1250 33 1251 1750 14,胎龄与ROP发生率 胎龄() ROP发生率(%) 27 83.4 2831 55.3 32 29.5,胎龄与ROP严重程度 胎龄（w) III IV期发生率(%) 25 56.2 26 28 21.4 29 30 5 31 0,对氧
7、的敏感性,4099例 1251g ，68.5%； 2237例 1000g ，81.6%； 3821例 32w ，68.5%。,对氧的敏感性,2、个体差异 种族、基因： 白人ROP的发生率比黑人高，病情重： Tadesse等研究，高加索人3期ROP发生率明显 高于非洲美国人，46.7% vs 23.5%，p0.02 Tadesse M, et al. Biol Neonate. 2002;81:86-90,二、吸入氧浓度,吸入氧浓度越高，ROP发生率越高； 但目前很难有一个明确的氧浓度界限； 一般认为FiO2 40%ROP发生率明显增加。,四、吸氧时间,吸氧时间越长，ROP的发病率越高： 王颖等
8、报告一组早产低体重儿 平均氧疗时间： 无ROP组：6.76.2天 有ROP组：112.57.3天 王颖，等. 中国实用儿科杂志,1995,10:103,吸氧时间,郭异珍等报告：一组早产低体重儿 平均氧疗时间： 无ROP组：天 有ROP组：天 郭异珍,等. 中华儿科杂志, 1997,35:649,吸氧时间,Mittal等报告253例超低出生体重儿 平均吸氧时间： 无ROP组：3930天 有ROP组：6944天 P0.0001 Mittal M et al. Pediatrics.1998;101(4):654-7,五、氧疗方式,1、普通吸氧 头罩、鼻导管、暖箱， ROP发生率比较机械通气低 病情
9、相对较轻,氧疗方式,CPAP、机械通气吸氧； 病情重，吸氧时间较长； ROP发生率比普通吸氧高。,如何合理用氧,一、氧疗指征,1、减少氧疗机会 积极治疗早产儿各种合并症 如：肺部感染，清理呼吸道 减少用氧机会,一、氧疗指征,、严格掌握 85% ？ 卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现， 吸空气时 PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 85%,二、氧疗方式,1、一般吸氧； 头罩吸氧； 暖箱吸氧； 鼻导管吸氧。,二、氧疗方式,新生儿吸氧必须使用空氧混合！,（二）氧疗方式,空氧混合装置： 1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵； 2、头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪； 3
10、、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪。,二、氧疗方式,墙壁空氧混合是最好的办法！ 中心供氧和空气 + 空氧混合仪,鸽子牌空氧混合器,低流量氧气表,低流量氧气表,二、氧疗方式,2、CPAP 空气压缩泵，空氧混合； 可以调节吸入氧浓度。,二、氧疗方式,3、呼吸机 空氧混合：空气压缩泵,三、严格控制吸入氧浓度,低浓度氧： 40%，早产儿 30%； 中浓度氧：40-59%； 高浓度氧： 60%； 肺部病变重， FiO2高，血氧不一定高； 肺部病变较轻， FiO2不高，血氧也会高。,三、严格控制吸入氧浓度,如TcSO2在正常范围，尽可能调低FiO2： PaO2维持在5080mmHg； 或Tc
11、SO2 8893即可； 不能超过95%。,机械通气指征,当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2）0.5时，PaO260mmHg； 有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。,四、控制吸氧时间,积极治疗原发病、合并症； 尽可能早撤离呼吸机、停止吸氧； 缩短吸氧时间。,五、监测血氧饱和度或血气,新生儿吸氧必须监测： 如不具备氧疗监测条件， 应转到具备条件的医院治疗； 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。,五、监测血氧饱和度或血气,TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 80,注意事项,严控指征：无窘迫、PaO2或TcSO2正常者不
12、必吸氧； 对呼吸暂停要找病因，必要时间断吸氧； 密切监测：FiO2、PaO2或TcSO2； 在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO29095； 在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2； 如对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，调整治疗方案。,注意事项,要告知： -入院告知-早产儿血管不成熟的特点、早产儿 用氧的必要性和可能的危害性； -出院告知-凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿 ，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科 ROP筛查，以早期发现，早期治疗。 必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。 做好记录。,谢谢！,