医院维生素D缺乏与防治.ppt

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1、维生素 D 缺乏与防治,维生素D缺乏的各个阶段,第一阶段 25-OHD 血钙 ，血磷 正常 1,25-OH2D 第二阶段 25-OHD PTH 血钙 ，磷 ，AKP 第三阶段 25-OHD 血钙，磷， AKP，骨矿化,Pediatrics 2008;122:1142,维生素D缺乏的临床症状,膳食钙吸收率 PTH 佝偻病 骨软化 骨质疏松 骨折,免疫功能不良 先天免疫功能紊乱 I型糖尿病 高血压 心血管疾病,Pediatrics 2008;122:1142,儿童维生素D与钙代谢,胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期 维生素D缺乏易导致佝偻病,围生期维生素D与钙代谢,整个胎儿期储存30g钙 28-40

2、周骨钙增加四倍 胎盘主动转运钙 胎盘总钙和离子钙水平高于母体 1mg/dL 妊娠母亲的25-OHD可以通过胎盘,母亲维生素D不足 后代早期维生素D缺乏,出生后维生素D和钙代谢改变,母亲钙供应中断 依靠肠道钙吸收 血清总钙和离子钙 PTH释放 1,25-(OH)2D合成 出生早期容易出现 低钙惊厥,母亲维生素D供应中断 依靠皮肤合成 早产儿25-OHD储存少 早产儿已能将25-OHD转化成1,25-(OH)2D,维生素D是钙吸收的保证,维生素 D 缺乏状态下 钙吸收率：10%15%，磷吸收率：60% 维生素 D 充足状态下 钙吸收率：30%40%，磷吸收率：80% 维生素D水平在正常范围内 血2

3、5-OHD水平 20ng/mL 35ng/mL 钙吸收率提高65%,婴幼儿容易缺乏维生素D,摄入量不足 食物不能提供足够需要的维生素D 阳光照射不足 生长迅速 需要量大,维生素D和钙储存不足 早产儿 低出生体重儿 母亲有缺乏 疾病、药物影响,其他容易缺乏维生素D的人群,生长迅速 青春期少年 妊娠期和哺乳期妇女 阳光照射不足 居住在高纬度地区 缺乏户外活动 老年人,疾病影响 脂肪吸收不良 使用抗惊厥药物,维生素D缺乏性佝偻病,婴幼儿常见疾病之一,维生素D缺乏性佝偻病远未消失,不仅发生在婴幼儿 也发生在儿童或青少年 美国，1986年2003年，确认166例 加拿大，2002年2004年，确认104

4、例 发病率2.9/10万 澳大利亚，悉尼，1993年-2003年，确认128例 有逐年增加趋势 黎巴嫩，也有病例报道,佝偻病是缺维生素D还是钙,维生素D缺乏？钙缺乏？ 两者都缺？,佝偻病诊断“金标准”,X-线摄片 骨骼钙丢失30%以上，才会表现,佝偻病的其他诊断,生化检查 血清钙 正常或 血清磷 碱性磷酸酶 超声骨强度测定,25-OHD测定 血25-OHD20ng/ml 7.5%，具佝偻病影象 32.5%，骨矿化不良,Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:513-9,国外佝偻病的治疗推荐,建议快速大剂量治疗 维生素D口服 每天2,000 - 4,000IU， 连续

5、3-6个月 一次20-60万IU， 3个月后可重复一次 维生素D肌肉注射 脂肪吸收不良者,在6-10天内 纠正血钙、磷水平 1-2个月内 PTH水平恢复正常 3-6个月内 碱性磷酸酶降低 影像学恢复正常,我国佝偻病治疗推荐方案,活动期轻度佝偻病 口服维生素D 每天5,000-10,000IU 连服1个月； 口服或肌注维生素D 一次20-30万IU 间隔1个月可重复,活动期中度佝偻病 口服或肌注维生素D 一次20-30万IU 间隔1个月后重复 共2-3次,我国最近佝偻病治疗推荐方案,建议以口服为主 口服维生素D 每天2,000-4,000IU 一个月后改400IU,口服困难或腹泻 大剂量突击疗法

6、 肌肉注射维生素D 一次1530万IU 1-3个月后维持剂量 每天400IU,维生素D不仅仅与钙代谢相关,维生素D受体广泛分布于各种细胞 1,25-(OH)2D作用广泛,维生素D与人体健康,骨软化和佝偻病 骨质疏松和骨折 乳腺癌、肠癌、前列腺癌 高血压 糖尿病 结核病 免疫功能异常 。,妊娠期维生素D水平与后代健康,妊娠期血25-OHD水平 相关与 新生儿25-OHD水平 胎儿生长和发育 骨骼生长 牙釉质形成 过敏性疾病,母亲妊娠后期 血25-OHD水平高 后代骨量和骨矿物质 含量高（9岁时） 妊娠期维生素D摄入量 相关与新生儿出生体重 摄入量每增加40IU， 出生体重增加11g,妊娠期维生素

7、D补充的效应,印度妇女妊娠晚期口服维生素D，1,200IU/d 母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组 胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重较高 英国亚裔妇女孕晚期口服维生素D 1,000IU/d 对婴儿身长、体重、头围的影响持续到12个月,维生素D与I型糖尿病,早期补充维生素D 明显减少I型糖尿病 并有剂量效应 最佳剂量？ 最佳补充时间？,婴儿出生第一年 维生素D3 2,000IU/d 随访31年 I型糖尿病发病减少78%,Lancet 2001;358:1500. J Nutr 2005;135:323. Arch Dis Child 2008;93:512,维生素D与呼吸道感染的机理,1

8、,25-OH2D 刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达 肺上皮细胞 表达高水平1-羟化酶，低水平24-羟化酶 维生素D基因多样性,维生素D与过敏性疾病,妊娠期维生素D缺乏，增加后代哮喘风险 母亲妊娠期维生素D摄入量 与后代哮喘、反复喘息成负相关 母亲妊娠期维生素D摄入量高 后代哮喘风险下降，最高达到40% 维生素D受体基因多样性 与哮喘，湿疹发生有关,维生素D营养状况的判断,维生素D的来源 对维生素D正常水平和需要量的新认识,维生素D的来源,天然食品维生素D含量 母乳 20 -80IU/L 三文鱼 500-1000IU/100g 强化食品维生素D 含量 婴儿配方奶 400IU/100g 奶米

9、粉 400 IU/100g,阳光照射是维生素D的重要来源 紫外线使皮肤的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3 成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU 维生素D3,阳光照射与维生素D产生,居住在高纬度地区 冬季 生活方式改变 空气污染、高楼遮挡 不同肤色、体型、衣着 使用防晒产品 SPF 15，维生素D产生损失99%,Pediatrics 2008;122:1142,产生1000IU维生素D3所需阳光照射时间,阳光照射时间难以确定,目前还难以确定所需要的阳光照射时间，能产生足够的维生素D，满足人体需要量 过度暴露于紫外线 有引起皮肤癌可能 建议6个月以下婴儿 避免被阳光直射,25-OHD反映维

10、生素D营养状况,血清25-OHD 维生素D储存形式 半衰期为三周,25-OHD检测 方法有待标准化 放射免疫法 ELISA检测 高效液相法 质谱法,维生素D缺乏的标准,旧维生素D缺乏标准 血25-OHD11ng/mL 只能保证不出现佝偻病典型影象学表现,目前建议： 维生素D缺乏标准 血25-OHD20ng/mL 维生素D不足标准 血25-OHD30ng/mL,维生素D最佳状态,25-OHD30ng/mL 骨骼代谢的生物和功能指标保持正常 骨密度 钙吸收率 PTH,估计成人维生素D膳食需要量,Am J Clin Nutr 2008;88:1535. Am J Clin Nutr 2008;87:

11、1952-8. Am J Clin Nutr 2001;73:288. Am J Clin Nutr 2003;77:204,成人维生素D需要量的估计,长期口服维生素D 每100IU维生素D 血25-OHD 0.7ng/ml 成人维生素D补充剂量可能需要1000IU/d,血25-OHD30ng/ml 3800IU/d 基线水平20ng/ml 5000IU/d 基线水平20ng/ml,Am J Clin Nutr 2008;88:1535. Am J Clin Nutr 2008;87:1952-8. Am J Clin Nutr 2001;73:288. Am J Clin Nutr 2003

12、;77:204,维生素D 缺乏的流行病研究,估计全世界 30-50% 的儿童和成人，25-OHD 20 ng/mL,母亲与新生儿维生素D水平,美国北部，纬度34oN， 母亲分娩前及脐带血检测 25-OHD 30ng/ml 母亲 42.1%白人，54.1%黑人 新生儿 56.4%白人，46.8%黑人,美国东南部，纬度33oN 新生儿脐带血25-OHD 平均13.58.3 ng/mL 黑人 10.56.0 ng/ml 白人 19.59.6 ng/ml,婴幼儿维生素D水平,美国波士顿，纬度42oN 8-24月龄 血25-OHD20ng/mL 12.1% 血25-OHD30ng/mL 40.0%,美国

13、爱荷华，纬度41oN 280天婴儿 血25-OHD，25.2ng/mL 使用补充剂（冬-夏） 血25-OHD 23.828.5 未使用补充剂（冬-夏） 血25-OHD 7.826.7,我国幼儿维生素D水平,山西农村，纬度37.4oN 12-24月龄 （4月份） 25-OHD 平均 13.829.7ng/mL 63.5% 12ng/ml，84.3% 20ng/mL （9月份）25-OHD 平均 51.157.4ng/mL 2.9% 12ng/mL，8.1% 20ng/mL,国外少年女性维生素D水平,欧洲芬兰，纬度61oN 12岁女孩 25-OHD20ng/mL 2-3月间，90% 7-8月间，5

14、%,美国缅因州，纬度44oN 9-11岁女孩 25-OHD20ng/mL 3月，48% 9月，17%,国外青少年维生素D与骨骼代谢,美国匹兹堡 6-10岁，黑人儿童 PTH与25-OHD负相关 血清25-OHD28ng/mL PTH达到平台,欧洲芬兰 青春期前及青春期女孩 血25OH-D10ng/mL 桡、胫骨密度降低,我国少年女性维生素D水平,北京，纬度40oN 12-14岁女孩 1月份，25-OHD平均 5.5 ng/mL 10月份，25-OHD 平均11.3 ng/mL,美国2000-2004年25-OHD水平,年龄（岁） g/ml 1- 5 30.620.63 6-11 28.050.

15、44 12-19 25.580.39 20-49 24.860.34 50-69 23.730.39 70 23.020.30,相比1988-1994年 降低 2-3.6g/ml（男） 相关因素 高BMI 牛奶摄入减少 防晒,Am J Clin Nutr 2008;88:1519-27,维生素D缺乏的干预,在阳光照射不能保证的情况下 必须补充维生素D,妊娠母亲维生素D补充,妊娠母亲补充维生素D 400IU/d，不影响母亲血清25OH-D 1000IU/d，提高脐带血清25OH-D 妊娠母亲补充维生素D，1000IU/d 血清25-OHD 10ng/mL267ng/mL 对照组138ng/mL,

16、Obstet Gynecol 1986;280:751,妊娠母亲维生素D补充,妊娠母亲适宜的维生素D状况 血清25-OH-D30ng/mL 推荐妊娠中晚期补充维生素D，1,000IU/day 妊娠期间钙的摄入量应达到适宜推荐量，并以奶制品等食物作为钙来源,Obstet Gynecol 1986;280:751,哺乳母亲维生素D补充,母乳维生素D含量受母亲影响 补充 400IU/d，难以维持母亲血25-OHD水平 补充2,000IU/d，母亲达到适宜血25-OHD水平 补充4,000IU/d，可以提高乳儿血25-OHD水平 哺乳母亲补充维生素D3 6400IU/d 连续6个月，母乳维生素D 达到

17、 873 IU/L 无不良事件 哺乳母亲维生素D补充尚处于探索阶段,婴幼儿维生素D补充效应,纯母乳喂养儿 200IU/d，不出现佝偻病 29.7%，血25-OHD20ng/mL （从14ng/mL43ng/mL）,婴幼儿 维生素D 2,000IU/天 或50,000IU/周 钙（50mg/kgd） 连续补充6周 25-OHD 50-60ng/mL 血清钙无变化,儿童维生素D补充效应,学龄儿童 补充维生素D一年 血清25-OHD 1519ng/ml（1,400IU/周） 1536ng/ml（14,000IU/周） 血清钙无变化 1,25-OH2D无变化,青春早期女孩 11-12岁 补充维生素D一

18、年 股骨骨矿物质相比对照组 增加14.3%，200IU/d 增加17.2%，400IU/d,J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2716-21。 J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2693-701,儿童维生素D补充剂量的考虑,维生素D的膳食摄入量 喂养方式 母乳维生素D含量 2070IU/L 配方奶粉维生素D含量 400IU/L 维生素D强化食品 儿童体内维生素D储存情况 母亲维生素D营养状况 特殊情况，早产、低体重、药物、疾病,儿童维生素D补充剂量的推荐,儿童适宜的血清25-OHD水平20ng/mL 补充维生素D 400IU/d 血清

19、25-OHD20ng/mL（从14ng/mL43ng/mL） 建议所有儿童补充维生素D3， 400IU/d,美国儿科学会推荐,2008年12月，重新推荐 在出生后几天内，所有婴儿、儿童、青少年，推荐摄入维生素D 400IU/d 推荐依据 长期的使用经验 补充400IU/d ，血清25-OHD20ng/ml,Pediatrics 2008;122:1142-52,美国儿科学会推荐（1）,母乳喂养和部分母乳喂养婴儿，在生后的几天内，开始补充维生素D 400IU/d 非母乳喂养婴儿及儿童，每天饮用维生素D强化配方奶或牛奶不足1000ml，补充维生素D 400IU/d 儿童青少年不能从维生素D强化奶或

20、其他强化食品每天获得400IU维生素D，补充维生素D 400IU/d,Pediatrics 2008;122:1142-52,美国儿科学会推荐（2）,婴儿和儿童的适宜25-OHD水平应该20ng/ml 有慢性脂肪吸收不良或长期使用抗惊厥药物者，维生素D缺乏风险增加，需要更大剂量维生素D，每3个月重复检测血25-OHD,Pediatrics 2008;122:1142-52,我国维生素D缺乏性佝偻病预防,婴幼儿预防性补充维生素D 足月儿: 生后2周开始，补充维生素D 400IU/d， 至2周岁 早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后2周开始，补充维生素D 800IU/d，3个月后改400IU/d

21、建议妊娠母亲孕中晚期补充维生素D和钙,维生素D3与D2的比较,维生素D3 （胆骨化醇） 生物效应优于 维生素D2 （钙化醇）,口服不同维生素D后25-OHD变化,单次口服50,000IU 维生素D3或D2 血清25-OHD变化,维生素D3优于维生素D2,提高血25-OHD水平，维生素D3优于D2 2000g VitD2 125g375 g VitD3 （单次） 250g VitD2/d 100g VitD3/d （连续3个月）,维生素D2的生物效应 维生素D3的 30-50%,维生素D3和D2的代谢不同,肝脏线粒体25-羟化酶 转化维生素D325-OHD3比 维生素D225-OHD2，快5倍

22、25-OHD2与DBP亲和力低，半衰期短,儿童维生素D 中毒,维生素D中毒是医源性疾病,维生素D中毒,婴幼儿口服维生素D 达到5000IU/d 持续6个月以上 可能造成中毒 高钙血症 高钙尿症 肾结石,维生素D中毒标准 血25-OHD150ng/ml,婴幼儿维生素D中毒病例,国外报道最低中毒剂量 维生素D 4,000IU/d，连续数月 曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血症 误用补充剂而导致中毒病例 国内报道典型病例 每周一次口服或肌注大剂量维生素D 30-60万IU,可耐受最大剂量（UL）,目前美国1岁以内婴儿的UL：1,000IU/d 新生儿：口服 20万IU或3,000IU/d，无不良

23、反应 出生第一年：口服 2,000IU/d，没有中毒报道 美国1岁以上儿童和成人UL：2,000IU/d 最新美国认定成人UL为：10,000IU/d 目前我国的UL统一为：800IU/d,一次口服10万IU维生素D3,血清25-OHD水平 基线水平：27.1ng/ml 平均高峰：42.0ng/ml 最高峰：90ng/ml 实验期间无高钙血症 前5天血清钙略有下降 PTH没有变化,Am J Clin Nutr 2008;87:688-91,防止发生维生素D中毒事件,严格掌握大剂量维生素D治疗指针 治疗间隔至少 1 个月以上 监测血清钙、磷，碱性磷酸酶，尿钙、PTH等 使用大剂量维生素 D 治疗

24、1-2次后 长期口服维生素D 2,000 IU/d 或以上者 大剂量维生素 D 治疗无效者必须排除其他疾病 有条件者，监测血清25-OHD水平,临床容易误用维生素D的情况,佝偻病后所遗留的各种骨骼改变 前囟大，前囟闭合延迟 出牙延迟 下肢生理性弯曲 发育落后,儿童钙缺乏与补充,是否需要补充钙和如何补充,人体钙营养状况的判断,钙膳食摄入量评估 生化检查 血清总钙和离子钙 血清磷 碱性磷酸酶 PTH X-摄片,骨密度、骨量测定 双能X线吸收 （金标准） 定量超声 定量CT 骨组织学检查 同位素追踪,影响肠道钙吸收的主要因素,人体需要量 维生素D 钙-磷比例 钙的摄入量和种类 膳食因素 肠道酸碱度,推荐钙的摄入量,通过食物获得足量的钙,奶制品是最容易获得的钙源 母乳，50-70 mg/100ml 配方奶，50-100 mg/100ml 牛奶，80-120 mg/100ml 其他食物：鱼骨、虾皮、绿色蔬菜 钙强化食品,总结,重视维生素D缺乏 婴幼儿、青春期、妊娠哺乳妇女 维生素D是钙吸收的保证 维生素D与健康密切相关 建议相关人群适量补充维生素D 加强对维生素制剂安全使用的宣传,谢谢各位,