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1、肺结核诊断和治疗指南,结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。,随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。,一、肺结核的临床表现,有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动
2、肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。,4.结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时 表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病参考指征。 5.肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变广泛时可有相应体征,明显空
3、洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。,二、肺结核的影像诊断,细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。,一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。 2.病变可局限也可多肺段侵犯。 3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。 4.易合并空洞。,5.可伴有支气管播散灶。 6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有
4、卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。 8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。,胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值: l.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的 病变。 2.早期发现肺内粟粒阴影。 3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润 阴影的鉴别诊断。 4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大惰况,鉴别纵隔淋巴 结结核与肿瘤。 5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸 膜病变的检出。 6.囊肿与实体肿块的鉴别。,三、肺结核的病原学诊断,l.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否
5、停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。 涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。,直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查3次,可提高其检出率。 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药4872h的肺结核患者可获得比较高的分
6、离率。分离培养法采用改良罗氏和BAFTEC法,BAFTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。,2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗36个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。 目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表l。,3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和KR为结核病
7、细菌学基因诊断提供了可能。,4.血清抗结核抗体检查;血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。,四、菌阴肺结核的诊断,定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结 核,其诊断标准为: l.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2.抗结核治疗有效。 3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4.PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。,5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6.肺外组织病理证实结核病变。 7.BALF检出抗酸分支杆菌。 8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备16中3项或78条中任何l项可确诊。,五、特殊人群和不典型肺结核,某些
8、特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。,l.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。 2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。,3.极度免
9、疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线阴影出现时间明显延长或K时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。 4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(-)等特点。,5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。 6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管
10、结核的并发症。,病 理,基本病变 渗出 吸收 增殖 纤维化 变性坏死(干酪性) 钙化 空洞形成 闭塞或净化,病 理,机体免疫力、结核菌毒力与变态反应 病变的好转、静止与恶化 破坏、修复与愈合,临 床,结核中毒症状 低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 痰菌检查 涂片、培养、阳性与阴性 初治与复治,分 类,1998 原发性肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 ,(一)原发性肺结核,初次感染结核杆菌发生的肺结核,X 线 表 现,原发性肺结核 ,原发性肺结核,好发部位,右肺门淋巴结肿大,原发综合征,气管旁、隆突下淋巴结肿大,炎症型,X 线 表 现,原发综合征 原发灶 好发部
11、位,片状阴影 淋巴管炎 原发灶与肺门间索条影 肺门淋巴结肿大 胸内淋巴结核 结节型 边缘清楚,包膜完整 炎症型 边缘模糊,包膜溃破或周围浸润,CT 表 现,原发性肺结核,原发结核灶,边缘模糊的片状阴影 中肺野胸膜下区,原发灶与肺门之间的索状结构,淋 巴 管 炎,纵隔淋巴结结核,CT 表 现,好 发 部 位,肺 门 区 气 管 旁 气管支气管 隆 突 下 区,纵隔淋巴结结核,右肺门、隆突下淋巴结肿大,CT的主要诊断价值,发现X线不能显示的小病灶 准确显示淋巴结肿大的部位、数目、程度、强化特征,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型 亚急性或慢性型,2粟粒型肺结核,诊断要点 两肺弥漫性微结节灶 大小、
12、密度相似,均匀分布 临床:结核中毒症状,3亚急性或慢性型,诊断要点 上中肺散布多形性病灶 大小、密度不一 越近肺尖密度越高,1. 急 性 粟 粒 型,大量结核菌一次或短期内多次播散至肺部,X 线 表 现,血行播散型肺结核,X 线 表 现,大小一致性粟粒样致密影 双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以上中肺叶为主 结节边缘及大小变化依病情而异,急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核,血播混合型,弥漫性结节钙化钙化,急性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核,CT 表 现,急性粟粒型,主支气管层面,下肺静脉层面 膈顶层面,2.亚急性或慢性型,较少结核菌 较长时间、多次播散至肺,X 线 表 现,主要分布
13、于上中肺野 大小不一,密度不均,110mm不等 越向下密度越淡,CT 表 现,亚急性或慢性型,(三)继发性肺结核,静止的原发灶重新活动 外源性再感染,X 线 表 现,继发性肺结核,空洞、增殖、渗出 胸膜病变,支气管内膜结核,空洞与纤维化、钙化,空洞,干酪性病变 虫蚀状空洞,结 核 球,X 线 表 现,渗出性病变为主型 片状阴影,边缘模糊,以小叶性病变为主,包括小叶中心性和小叶融合性病灶 增殖性病变为主型 结节(结核性肉芽肿) 干酪性病变为主型 干酪性肺炎-大叶性,支气管播散性,结核球,空洞性病变 纤维性、干酪性、纤维干酪性、虫蚀状、净化空洞 结核球 大小、密度、边缘清楚、分叶,成层状或弥漫性斑
14、点状钙化,可有空洞,大小不变,卫星灶 钙化、纤维化 支气管结核及其播散,X 线 特 点,好发部位 尖、后段,背段 多形性 慢性 破坏与修复,静止与发展相互交替,CT 表 现,继发性肺结核,1渗出性病变,2.增殖性病变,3.干酪性病变,干 酪 性 肺 炎,伴有广泛性干酪性坏死的肺叶性实变,结 核 球,由纤维组织包裹的 干酪性病灶,4.空洞性病变,5.支气管 播散性病变,6、支气管内膜结核,气管-支气管结核特点,典型症状:阵发性剧咳、少痰 肺内无明显病变,但痰结核菌阳性,气管-支气管结核特点,影像学检查: 变化较快的肺不张或局限性肺气肿 肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平 一侧或两侧肺反复出
15、现不规则的支气管播散灶 典型的CT影像改变,气管-支气管结核特点,不能确诊者,须作支气管镜检查,所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病理 镜下可见: 1.炎症浸润型 2.溃疡坏死型 3.肉芽增殖型 4.疤痕狭窄型,患者感咳嗽、咳痰,并有活动后胸闷,气急, 支气管镜检查示:左主支气管结核并狭窄,结 核 性 胸 膜 炎,继发性肺结核,主要类型,占全部肺结核的80 包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺炎 结核球 纤维空洞型肺结核,浸 润 性 肺 结 核,干酪性肺炎,干酪性肺炎,结核球,结 核 球,结核球,慢性纤维空洞性肺结核,诊断与鉴别诊断,1CT的诊断价值,发现隐蔽部位病变 确定活动性 与肺肿
16、瘤进行鉴别,2. 诊断要点,单一征像都无特异性 分析影像表现与临床的关系 推断病程特点,2. 诊断要点(1),尖后段、背段多发性小片状或/和结节状病灶,伴小空洞、斑点状钙化及索条,2. 诊断要点(2),结节或肿块边界清楚 不强化或环状强化 成层状或弥漫性斑点状钙化 密度高,代表性CT值164Hu,2. 诊断要点(3),弥漫性多形性病变 越近肺尖病灶密度越高,2. 诊断要点(4),按叶、段分布的小片状及结节状病灶 伴有春芽征、支气管血管束杵状增粗、小空洞、纤维钙化灶,(四)结核性胸膜炎,X 线 表 现,结核性胸膜炎,积液,胸腔积液 游离性、包裹性,叶间积液 胸膜肥厚、粘连、钙化,CT 特 点,1
17、.胸 腔 积 液,2.胸膜肥厚粘连,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 与结核进行鉴别诊断的肺部病变,需要 诊断性抗痨治疗者,肺结核规范化治疗,抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗,抗结核治疗原则,选用药物合理有效,确保化疗方案安全 结核病治疗五项原则: 早期、规律、全程、联合、适量,抗结核药物的合理使用,抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗,抗结核药物的疗法,每日疗法:每日一次顿服 强化期 巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关 间歇疗法:结核菌接触抗结核药物后,一 部分被杀死,另一部分受到抑 制而进入延缓生长期,抗结核药物的疗法,
18、间歇疗法注意事项: 1一般用于巩固期 间歇时间以每周2次为宜 按每日给药的常规剂量作间歇治疗,抗结核药物的疗法,顿服与分服 浓度依赖型药物其疗效取决于 峰浓度,浓度越高接触结核菌 的时间越长,杀菌或抑菌效果 越好,抗结核药物的合理使用,抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗,初治与复治化疗,1、初治病例 尚未开始抗结核治疗病人 规则抗结核治疗但未满疗程的病人 不规则抗结核治疗未满1个月得病人,初治与复治化疗,1、初治病例治疗 一般选用三药 标准方案强化期不少于8周,全疗程不少于1年 巩固期可间歇用药,每周23次 治疗2月痰菌为阴转,延长强化期至3个月, 3个月仍为阴转,做药敏试验,卫
19、生部推荐方案,初治菌阳肺结核 每日用药: 2HRZE/4HR 间歇用药: 2H3R3Z3E3/4H3R3 如果第2个月末痰菌仍阳性,则延长 1个月强化期,相应缩短1个月巩固期,卫生部推荐方案,初治菌阴肺结核 (除外有空洞、粟粒型肺结核) 每日用药: 2HRZ/4HR 间歇用药: 2H3R3Z3/4H3R3,卫生部推荐方案,复治菌阳肺结核 每日用药:2HRZSE/4-6HRE 间歇用药:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,急性血行播散型肺结核治疗,强化期3种或3种以上的杀菌药联用 强化23个月,继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月 如合并结脑疗程延长至18个月 严重中毒症状及呼吸困难者,
20、加用激素,l.初治肺结核的治疗;定义;有下列情况之一者渭初治:尚未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;不规则化疗未满l个月的患者。 初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特,RIFINAH:卫非宁)。,初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长l个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短l个月)。若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为HR方案69个月,总疗程为912个月。 菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。,