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1、胆管癌与aters壶腹部癌,胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势,297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势,297例胆管癌和壶腹部癌不同年度段的分布,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,胆道恶性肿瘤，特别是肝门部胆管癌的治疗与预后不尽人意 手术切除率明显上升 远期生存率和生活质量较低 传统的治疗方法难以达到满意的疗效,297例胆管癌和壶腹部癌性别分布,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,37,18,上段胆管癌,中段胆管癌,下段胆管癌,壶腹部癌,242例胆管癌部位分布,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,上段胆
2、管癌Bismuth临床分型,型,II 型,IV 型,IIIa型,IIIb型,168例上段(肝门部)胆管癌Bismuth临床分型,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,95%为腺癌，罕见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等 病理分为 硬化型 结节型 乳头状 弥漫型,(85.0%),(6.8%),(6.8%),(1.4%),胆管癌的浸润和转移,肝浸润和转移 .% 肝门区淋巴结转移 .% 肝十二指肠韧带结缔组织内转移 .% 胰腺转移 .% 腹膜后淋巴结转移 .% 大网膜转移 .% 腹壁转移 .% 腹腔外远处转移 .%,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,胆管癌
3、浸润和转移的临床病理学研究,一、多途径浸润和转移使胆管癌难以实现根治性切除,直接浸润 淋巴转移,肿瘤血管途径转移 神经周围间隙转移,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,二、肿瘤血管生成是胆管癌实现浸润和转移的基本环节,胆管癌标本中肿瘤血管受侵达.% 可见到多种受侵形态 管壁受侵 游离癌细胞侵入 管腔癌栓栓塞,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,肿瘤血管密度与转移发生呈正相关,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,三、神经周围间隙浸润是胆管癌浸润和转移的重要途径,神经周围间隙是一个独立的系统 神经周围间隙浸润指数与转移发生率密切相关 根治切除范围要包括神经纤维、神经丛、腹腔神经节
4、,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,与转移的关系,转移和无转移组神经周围浸润指数,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,四、肝十二指肠韧带结缔组织内转移是术后复发的重要因素,术中肉眼可见肝十二指肠韧带内转移灶者达12.5% 显微镜下可能有更多微转移灶 术中不易达到彻底清扫 术后复发者常位于肝门区,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠 韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组 织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化”。,五、细胞外基质成分的变化在胆管癌浸润和转移中的意义,胆管癌细胞外基质成分层粘素的变化 正常胆管上皮细胞和胆道良性肿瘤细胞基底膜连续完
5、整 胆管癌细胞基底膜层粘素丢失、基底膜缺损 基底膜是否完整是鉴别良恶性的标准,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,外源性层粘素对胆管癌浸润过程的影响 刺激胆管癌细胞分泌型胶原酶 增强胆管癌细胞体外侵袭能力,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,胆管癌细胞内层粘素表达与转移能力有关 正常胆管上皮细胞或良性胆道肿瘤细胞内无层粘素表达 胆管癌细胞内有层粘素表达并与转移发生率明显相关,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,纤维连接蛋白的分布与胆管癌转移的关系 癌细胞周围是否有纤维连接蛋白分布与转移发生率密切相关,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,六、蛋白水解酶在胆管癌转移中的作用
6、,型胶原酶的作用 胆管癌QBC939 细胞分泌型胶原酶并与穿透人工基底膜的能力呈平行关系,穿透基底膜,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,u-PA的作用 胆管癌QBC939细胞分泌u-PA, 并与侵袭能力呈正相关,提示: 抑制蛋白水解酶在肿瘤治疗中的应用,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,临床表现,黄疸 进行性加深伴腹痛、乏力、纳差(57.2%) 黄疸进行性加深不伴有其它症状(25.6%) 波动性黄疸(7.7%) 有症状而无黄疸(9.4%) 大便灰白 肝肿大、腹水、门脉高压、肝肾综合征 胆道感染（36%) 胆囊肿大,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,影像学检查在诊断中的应
7、用,超声、或磁共振为首选 非侵入性和无创性 联合应用显著提高确诊率 一般情况下可满足诊断 ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高 为有创性检查 有诱发胆管炎或胰腺炎可能,影像检查在297例胆管癌和腹壶腹部癌诊断中的应用,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,影像检查在胆管癌和壶腹部癌诊断中的联合应用,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,螺旋、,三维胆道成像 观察病变周围情况 无PTC、ERCP并发症 有代替PTC、ERCP趋势,图像比清晰 无创 了解病变部位、范围和性质，及周围侵犯情况 梗阻部位确诊率可达100%, 梗阻性质确诊率达95.8%,SCTC,MRCP,治 疗,手术
8、切除,上段胆管癌 癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合 左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合 中段胆管癌 癌段切除、肝门区清扫、胆肠吻合 下段胆管癌 胰十二指肠切除 壶腹部癌 胰十二指肠切除,肝叶切除、癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合,254例胆管癌和壶腹部癌不同年度段切除率,西南肝胆外科医院1976-1996年资料,胆管癌和壶腹部癌的姑息性治疗,胆管型管外引流 导管内支撑内引流 胆管空肠吻合 型管支撑外引流 肝管空肠吻合 肝管胆囊空肠吻合 胆总管十二指肠吻合 胆囊空肠吻合, 内镜置放支架支撑 经置放支架 放疗 外放射 内放射 术中放疗 化疗,手术切除率低的原因,病期晚 肿瘤的浸润和转移,复发的原因,癌细胞多途径转移 切除不彻底、局部癌细胞残留 肝门部清扫不够,防止复发的对策,扩大切除范围 术后完整的后续治疗 放疗：后装机、直线加速器 化疗、免疫治疗、综合治疗等 连续的随访和影像学监视,