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1、病案分析：,女， 46 岁，发作性咳嗽，喘息近 40 年，发作时服用氨茶碱可缓解。近2天因感冒症状加重，日夜均有喘息发作，吸入 Ventolin 稍缓解。体查：端坐位，大汗， R 32次/分，脉率120次/分呼吸音低，闻及干啰音、哮鸣音。诊断？应给予何种治疗方案？,支气管哮喘 （bronchial asthma）,第二篇 呼吸系统疾病,第七章,学时数：2学时,掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法 熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,
2、概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,全球1.6亿患者 我国城市青少年患病率3%-5% 全球哮喘防治倡议(GINA)成为防治哮喘的重要指南 Asthma cannot be cured, but can be controlled,概述,多种细胞（如嗜酸粒、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒及气道上皮细胞等）和细胞组分 共同 参与 气道慢性炎症性疾病,哮喘的定义,气道高反应性 接触多种 刺激因素,广泛多变的可逆性气流受限 反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽 常在夜间/清晨发作、加剧 可自行缓解或经治疗缓解,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,病因和发病机制,一、病因
3、遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,环境因素,吸入物、食物,药物 阿司匹林心得安,吸入物,感染如病毒、细菌、寄生虫等,变化,二、发病机制 免疫-炎症机制 抗原-IgE-活性介质 活化的Th细胞 气道上皮细胞 黏附分子：加重炎症过程,炎症介质,细胞因子,炎症细胞,（一） 免疫-炎症机制,活化的Th,细胞因子,分泌,Mast、EOS、M,激活并趋化,炎症介质+细胞因子,气道收缩、粘液分泌、血管渗出,细胞因子环境因素,气道上皮,ET-1/MM
4、P/TGF-,上皮下纤维细胞平滑肌细胞增殖,气道重塑,（二）神经机制：为哮喘发病的重要环节 -肾上腺素受体功能低下 哮喘与迷走神经张力亢进有关 -肾上腺素能神经的反应性增加 非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经 舒张支气管平滑肌的神经介质如VIP、NO 收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽 支气管平滑肌收缩。,释放,平衡失调,（三）气道高反应性（AHR） -支气管哮喘的共同病理生理特征,表现为气道对各种剌激因子出现过强或过早的收缩反应。 气道 炎症是AHR的重要机制之一，变应原刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末稍的裸露等导致AHR。 出现AHR
5、并非都是哮喘，长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD等也可以出现。,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多
6、,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,临床表现,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘：以慢性咳嗽为主，可无喘息 运动性哮喘：运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难,二、体检 视：胸部充气状态 触：语音共振减弱 叩：过清音 听：两肺满布哮鸣音、呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现 重症：大汗、心
7、率增快、奇脉、发绀等,实验室和其它检查,痰液检查EOS 呼吸功能检查阻塞性通气功能障碍 流速：FEV1、FEV1/FVC、PEF 肺容量：FVC、RV、TLC 激发试验(+)：FEV120% 舒张试验(+)：FEV112%，且绝对值200ml； PEF20%或60L/min PEF(+)：24h或昼夜PEF波动20% 动脉血气分析：PaO2/；PaCO2/ 胸部X线检查 特异性变应原的检测,诊断标准,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物化剌激、病毒感染、运动等有关 发作时双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主，呼气相延长 上述症状可经治疗或自行缓解 可逆性(肺功能：气流
8、受限可逆) 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 症状不典型者，至少应有下列三项中的一项阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,急性发作期（exacerbation） 严重程度分级：轻度、中度、重度、危重 慢性持续期（persistent） 严重程度分级：间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续（未治疗） 控制水平分级：控制、部分控制、未控制（治疗中） 缓解期（Remission） 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,分期及分级,表3 哮喘急性
9、发作时病情严重程度的分级,未用药哮喘病人严重度分级,非急性发作期哮喘控制水平的分级,并发症,气胸、纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化 肺源性心脏病,鉴别诊断,左心衰引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞 变态反应性肺浸润,治 疗,脱离变应原 脱离变应原及非特异性刺激因素是防治哮喘的最有效方法 药物治疗 缓解哮喘发作：支气管舒张药 控制或预防哮喘发作： 急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗 免疫疗法,缓解哮喘发作：支气管舒张药 2-肾上腺素受体激动剂：控制症状首选 作用机理： 激动2受体，激活AC，胞内cAMP，Ca2+减少，舒张平滑肌 代表药物： 沙
10、丁胺醇、特布他林（短效速效，4-6h） 福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗（长效，10-12h）,药物治疗,2-受体激动剂按起效与作用时间分类,短,长,作用持续时间,快,慢,起效时间,迅速缓解、按需治疗,维持治疗,使用方法： 首选吸入控制症状 直接作用气道、局部浓度高、作用迅速、剂量小、不良反应少 沙丁胺醇、特布他林气雾剂 1-2喷 tid-qid 福莫特罗 1喷 bid 口服轻症 沙丁胺醇、特布他林 2.4-2.5mg tid 心悸、肌肉震颤等不良反应多 注射用药 少用,万托林 -沙丁胺醇气雾剂,喘康速 -特布他林气雾剂,沙美特罗+氟替卡松,福莫特罗+布地奈德,spacer,抗胆碱药,作用机理：
11、胆碱能受体拮抗剂，阻断节后迷走神经纤维通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管；减少痰液分泌 药物 异丙托溴胺 与2-受体激动剂联合有协同作用，适用于夜间哮喘及痰多者 噻托溴胺长效,沙丁胺醇异丙托溴铵联合吸入剂,茶碱类,作用机理： 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度 刺激肾上腺素释放，增强呼吸肌的收缩 增强气道纤毛清除功能及抗炎功能 与激素类合用具有协同作用 药物 口服：氨茶碱及控释茶碱 6-10mg/kg 轻中度 静脉：首剂4-6mg/kg 维持量O.6-0.8mg/kg.h 中重度 不良反应 安全有效浓度5-15ug/ml 胃肠道、心血管、尿多、中枢兴奋、抽搐 老人、小儿、妊娠；心肝肾疾
12、病 西咪替丁、喹诺酮及红霉素加强其作用,控制或预防哮喘发作,糖皮质激素控制哮喘发作最有效药物 作用机制： 抑制炎症细胞迁移活化 抑制细胞因子生成 抑制炎症介质释放 增强平滑肌2受体反应性,使用方法 吸入： 是长期抗炎治疗哮喘的最常用方法 全身反应小、偶引起口咽念珠菌感染、声嘶 与2-受体激动剂、茶碱类、LT调节剂联用可减少剂量及副作用,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,BDP气雾剂,普米克都保,氟替卡松气雾剂,口服： 吸入激素无效或需要短期加强者 泼尼松、泼尼松龙 30-60mg/d，逐渐减量至10mg/d 静脉用药： 重度或严重哮喘发作时 缓解后改用口服或吸入 琥珀酸氢化可的松 100
13、-400mg/d 甲泼尼松龙 80-160mg/d（2-4h起效） 地塞米松 少用,白三烯调节剂轻症哮喘 通过调节LT活性而发挥抗炎作用 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 孟鲁斯特(10mg qd)扎鲁斯特(20mg bid) 组胺受体拮抗剂 适合轻症及季节性哮喘 酮替芬：可稳定肥大细胞膜，减少IgE释放 氯雷他定、阿斯咪唑等新一代H1受体拮抗剂,目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,急性发作期治疗,轻度,吸入糖皮质激素 200-500ug BDP,吸
14、入短2,+,口服茶碱或短2控释,吸入抗胆碱药,或+,中度,吸入 BDP 500-1000ug/d +吸入2受体激动剂/抗胆碱药/口服长2,持续吸入2 + 口服激素 + 静滴茶碱,口服LT拮抗剂,+,重度,持续吸入2 +抗胆碱药,静滴茶碱+ LT拮抗剂,静滴激素,+,维持水电酸碱 治疗并发症 控制感染 机械通气,+,+,哮喘患者的阶梯式治疗,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 歇 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗 哮喘控制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗 - 分级方案,Global Initiative for Asthma,哮喘非急性发作期
15、的治疗,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,非急性发作期哮喘治疗,基本原则： 个体化、联合应用、最小量、最简单的联合、副作用最小，达到最佳控制 哮喘知识教育、避免诱因贯穿始终 初始治疗从第2级或第3级方案开始 缓解药使用： 每一步中缓解药(2)都应该按需使用 不建议规律使用短效长效2 ，除非联合使用吸入型激素 还可选用吸入抗胆碱药、口服短效长效2 、短效茶碱等 不断评估哮喘控制水平，并相应调整治疗方案 方案调整(降级或升
16、级)至少3个月后进行,免疫治疗,特异性 特异变应原定期皮下注射，达到免疫耐受(脱敏疗法) 季前免疫：提前3-4月注射变应原 非特异性 卡介、转移因子、疫苗、人工重组IgE单抗,哮喘的教育与管理,相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作 了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因的方法 简单了解哮喘的本质和发病机制 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法 学会在加重自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记录哮喘日记 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法 了解常用平喘药物 地作用、正确用量、用法、不良反应 掌握正确的吸入技术(MDI或spacer用法) 知道什么情况下应去医院就诊 与医生共同制定出房子复发，保持长期稳定的方案,1.试述支气管哮喘的诊断标准 2.试述支气管哮喘急性发作期的治疗 3.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗,复习思考题,病案分析：,女， 46 岁，发作性咳嗽，喘息近 40 年，发作时服用氨茶碱可缓解。近2天因感冒症状加重，日夜均有喘息发作，吸入 Ventolin 稍缓解。体查：端坐位，大汗， R 32次/分，脉率120次/分呼吸音低，闻及干啰音、哮鸣音。诊断？应给予何种治疗方案？,