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1、质量安全环保科 二一四年九月,安 全 事 故 案 例 学 习,提 纲,第一部分 事故案例分享 一、“8.13”挖弯单井管线事件 二、“8.11”油气着火事故 第二部分 启示和教训,一、“8.13”挖弯单井管线事件,2014年8月13日17:30，吐哈油建路桥工程公司下属承包商艾力艾（福建）市政工程建设有限公司，在鲁克沁采油厂原油掺稀和外输管道丘陵段开挖管沟时，将鄯17-3单井输油管线挖弯，造成管线损伤。因鄯17-3停井，此管线已停止使用，未造成停井事故。 该项目由中国石油集团工程设计有限责任公司（CPE）华北分公司进行PC承包，吐哈油田建设有限责任公司施工。,一、“8.13”挖弯单井管线事件,
2、事故经过 2014年7月11日，经鲁克沁采油厂、油建公司、鄯善采油厂、CPE华北分公司PC项目组共同确认，鲁中输油站至鄯善油库输油管道管沟开挖。 施工前，油田公司生产运行处组织各相关单位召开了项目协调会，明确了相关采油厂属地管理监护责任，并对施工单位进行了技术交底。 油建公司现场安全技术交底记录中未附管线穿越地下隐蔽物交底图，但明确地下隐蔽物5米范围内不得使用机械开挖。,一、“8.13”挖弯单井管线事件,鄯善采油厂对油建公司管线开挖工作现场进行了交底，并在鄯17-3井单井管线管廊带上用彩旗做出了标识。 8月13日下午，吐哈油建路桥工程公司现场监护人因参加培训，委托艾力艾公司现场负责人进行监护，
3、并交接相关事宜后于18:30离开现场。艾力艾公司现场负责人在鄯17-3井单井管线探坑已挖开，明知地下存在隐蔽物、5米范围内规定不得使用机械开挖的情况下，为节省人工成本，依然指挥挖掘机进行挖掘，造成鄯17-3井单井管线被挖掘机挖弯事件。,直接原因 承包商在确认地下有管网设施的情况下，盲目抢施工进度，违章指挥挖掘机司机在单井管线5米范围内进行机械开挖，是造成此次事件的直接原因。,一、“8.13”挖弯单井管线事件,间接原因： 1.监督责任缺失，施工单位对承包商日常安全管理、监督检查不到位，是发生此次事件的重要原因。 2.监督职责不清。监护人离开现场后职责缺位，由承包商人员顶替监护，对日常监督检查的职
4、责不清，是此次事件发生的又一重要原因。 3.作业许可执行发生偏差。动土施工作业涉及油田周边单位地下设施，超出本单位管辖范围，作业票未提交生产运行处审批。,一、“8.13”挖弯单井管线事件,管理原因 1.施工方油建公司现场安全监管薄弱，安全制度、防范措施执行力差，是引发此次事件的管理原因。 2.承包商艾力艾公司对员工安全培训教育不到位，特殊作业制度执行不严。 3.总承包方CPE华北分公司PC项目部，对施工现场监管不力，以包代管，安全管控措施执行不严。 4.建设方鲁克沁采油厂作为HSE管理主体，现场监督管理缺位，对审批的作业许可管理松懈，未及时发现和制止施工现场违章行为，现场监管存在严重漏洞，,一
5、、“8.13”挖弯单井管线事件,二、“8.11”油气着火事故,2014年8月11日21:50，由长城钻探工程公司40609钻井队（挂靠）施工的长庆油田安平179井，在完钻固井前循环中发生着火事故，8月12日3:25，井架倒塌。17:30，进行现场灭火降温。17:50，人员进入钻台下，成功关闭套管头四通闸门，解除险情。事故没有造成人员伤亡和环境污染。 目前，事故原因尚在调查中。,二、“8.11”油气着火事故,事故经过 2014年8月4日钻至3411m时发生井漏，立即随钻堵漏，漏失量降至2-3m3/h。8月5日于3467m完钻。 8月8日，在测井前循环过程中有气体窜出，泥浆涌出约3m高，为防止险情
6、发生，钻井项目组决定不测井直接下套管。 8月11日17:00，下完套管准备固井时，通过套管头四通闸门循环时发现油气侵现象。为保证固井质量，固井队拒绝固井，钻井队组织循环提高钻井液密度。 21:50，振动筛排污坑处发生油气闪爆，坑内原油着火。,二、“8.11”油气着火事故,固井队为防止固井设备燃烧，驱车离开现场，钻井队人员也相继逃生。 采油厂钻井项目组得知报告后，立即组织该钻井队和周边钻井队进行灭火并拨打火警电话。 11日22:40,消防车到达现场，但因火势过大，未能控制住火情，导致火焰蔓延至井口，至12日3:25，井架倒塌。,可看出，油气闪爆引燃排污坑内污油着火，是事故发生的直接原因。排污坑着
7、火后，井队人员未及时关闭套管四通闸门是险情扩大的间接原因。 只有具备可燃物和火源（油气 闪爆所需的点火能量），才有可能 发生着火、闪爆。 因此，本次事故发生的原因可 能有以下几点：,二、“8.11”油气着火事故,燃烧的 三要素,二、“8.11”油气着火事故,1.循环过程中，振动筛附近 有吸烟、或电气焊作业、或交叉 施工未关闭防火帽的车辆存在， 或者该区域用电线路和设施老化 着火，或者循环泥浆中含有较多 岩屑或铁块等杂质，在出口产生 静电。 2.循环过程中井口、出口未及 时进行气体监测，并采取除气措 施，致使气体聚集，达到爆炸极限。,二、“8.11”油气着火事故,3.测井前循环过程中出现井涌，未
8、按井控细则测压、循环压井至井筒压力平衡后再施工，而是抢时间，导致环空失压，作业中油气上窜。 4.钻进中堵漏后漏失量为2-3m3/h，未完全堵住情况下，后续作业过程中灌液、液面监测制度不落实，现场泥浆材料和压井液储备不足。,？,二、“8.11”油气着火事故,5.着火后至22:40消防队赶至现场，火势随后蔓延至井口期间，现场未能指挥封井，井队现场负责人、钻井监督现场值班制度、应急职责不落实。 6.钻井队未按标准进行防喷演习，致使井控意识差，出现着火后逃窜。 7.循环过程中，出口未进泥浆罐，直接排放至排污坑，因坑低于井场，从而振动筛排污坑处油气积聚。 ,以上两起事故，性质不同，但存在以下共同点： 1
9、.都与承包商管理有关。 2.事故的直接原因都是作业许可、井控实施细则、应急处置等基础制度执行不到位。 3.管理方面都与过程监管失控有关。,安全工作 只争朝夕,启示和教训,通过分享事故，我们应注意以下几点： 1.经验分享，重在效果。前事不忘后事之师！要能及时将公司内外的事故作为本单位的教训，结合实际，认真分析，切实做到举一反三。“8.13”挖弯管线事件与“5.4”丘东挖断光缆事件原因基本相同，且后者在油田公司周生产会上进行了分享，但未能很好的利用事故的教训。,以人为鉴 可以知得失,启示和教训,2.强化承包商安全监管。随着业务优化，公司涉及的承包商业务相应增加。为保证安全生产，紧跟安全生产法中对承包商管理责任、违法连带责任的从严要求，各业务单位、属地单位应落实“管工作管安全”，强化源头预防、过程监管。,启示和教训,3.以基础制度落实为重点，做好事前预防，强化过程监控。 基础不牢，地动山摇，各单位 应结合特殊施工及季节、气候变化， 以作业许可制度、井控细则等基础 制度落实为抓手，加强风险识别和 过程控制。解决问题时，从“人、 机、管、环”方面查找原因，多找 自身管理原因。,启示和教训,学习完毕！,敬请批评指正！,