1、新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人
2、工*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐 1 无 2 有*大便 1糊状 2 稀*大便次数 次/日体温 脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 口 腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常
3、脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导/本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名预防接种卡姓名 编号-性别： 出生日期： 年 月 日监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备
4、注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑（减毒）活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12其他疫苗疫苗免疫程序疫苗免疫程序疫 苗接 种 对 象月（年）龄接种剂次接 种 部 位接种途径接 种 剂 量/剂次备 注乙肝疫苗0、1、6 月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗 5g/0.5ml，CHO 苗 10g/1ml、20g/1ml出生后 24 小时内接种第1 剂次，第 1、2 剂次间隔28 天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4 月龄，4 周岁4口服
5、1 粒第 1、2 剂次，第 2、3 剂次间隔均28 天百白破疫苗3、4、5 月龄，1824 月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第 1、2 剂次，第 2、3 剂次间隔均28 天白破疫苗6 周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8 月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）1824 月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑（减毒）8 月龄,2 周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml流脑 A618 月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30g/0.5ml第 1、2 剂次间隔 3 个月流脑 A+C3 周岁,6 周岁2上臂外侧三
6、角肌附着处皮下注射100g/0.5ml2 剂次间隔3 年；第 1剂次与 A 群流脑疫苗第 2剂次间隔12 个月甲肝（减毒）18 月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml出血热疫苗（双价）1660 周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第 1 剂次后 14 天接种第 2 剂次，第 3 剂次在第 1 剂次接种后 6 个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml（2 滴）病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的 760 岁高危人群2上臂外侧三角肌附着处皮下注射成人第 1 剂 0.5ml，第2 剂 1.0ml713
7、 岁剂量减半，必要时 7 岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量 1/4接种第 1 剂次后 710天接种第 2 剂次乙脑灭活疫苗8 月龄（2 剂次），2 周岁,6 周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml第 1、2 剂次间隔 710天甲肝灭活疫苗18 月龄,2430 月龄2上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml2 剂次间隔6 个月注：1.CHO 疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为 20g/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。03岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄 3岁随访日期中医药健康管理服务1.中
8、医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他： 1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉四神聪穴方法4.其他： 下次随访日期随访医生签 名1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中
9、下 上 中 下身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头围（cm）-体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异
10、常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗） 出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅
11、4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育
12、3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 中医药健康管理1 中医饮食指导2中医起居指导3传授摩腹、捏脊4其他 下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重
13、1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常
14、 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及
15、科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健 中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授摩腹、捏脊4其他 1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉迎香穴、足三里穴4其他 1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉迎香穴、足三里穴4其他 1中医饮食指导、2中医起居指导3传授按揉四神聪穴4其他 下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名
16、 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数（颗）/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎
17、次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉四神聪穴4其他
18、 下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数 心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐
19、情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不
20、满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食
21、4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差
22、1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2
23、控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2
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