动物诊疗许可证申请表.doc

1、精品模版 助您成功附件1动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构情况机构名称地 址法人代表身份证号场所使用面积（）联系电话执业兽医姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号诊疗活动范围 申请人（签章）年 月 日 申请材料审核情况（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图； ( )（二）动物诊疗场所使用权证明； ( )（三）法定代表人（负责人）身份证明； ( )（四）执业兽医师资格证书原件及复印件； ( )（五）设施设备清单； ( )（六）管理制度文本； ( )（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；( )发证机关意见 年 月 日（公章）吉林省畜牧业管理局制附件2

2、动物诊疗许可证变更申请表原动物诊疗机构情况机构名称许可证号地 址法人代表身份证号场所使用面积（）联系电话执业兽医姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请变更事项变更后动物诊疗机构情况机构名称许可证号地 址法人代表身份证号场所使用面积（）联系电话执业兽医姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请人（签章） 年 月 日发证机关意见 年 月 日（公章） 吉林省畜牧业管理局制附件3动物诊疗机构统计表县（市、区）动物诊疗机构名称执业兽医数量诊疗活动范围动物诊疗许可证号合计：本市（州）共有动物诊疗机构 所，其中动物诊所 所，动物医院 所市州（公章）： 统计时间： 吉林省畜牧业管理局制工欲善其事必先利其器