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1、马站中心卫生院医疗安全（不良）事件报告单病人姓名 住院号 年龄 诊断/手术 完成表格的员工 科室 电话号码 发生日期 时间 住院病人 门诊病人类 别 详 细 信 息饮食 错误的饮食 错误的病人 错误的时间 NPO的病人进食 其它 管饲 错误的管饲量 错误的病人 错误的管饲液 错误的注入速度 错误的时间 未及时发到病房 其它 药物（除静脉输液外） 未开医嘱 医嘱未送达药房 输入医嘱错误 药房发药错误 错误的药物 错误的剂量 错误的病人 错误的途径 错误的时间 无给药记录 药物过期 其它 输液 中心静脉 外周静脉 动脉 未按规定更换输液装置 错误的速度 错误的液体 皮管扭曲或脱开 错误的时间 错误
2、的途径 错误的病人 渗出 针头脱出 其它 治疗/手术操作 错误的病人 未遵循无菌技术 并发症 错误的时间 数目清点不正确 耽搁 错误的部位 结果报告不正确 未做 未开医嘱 错误的治疗/操作 其它 标本 未贴标签 标签错误 错误的病人 收集方法不正确 结果耽搁 不正确的结果 标本遗失 未做 其它 仪器和设施 名称 序列号 损坏 功能失常 不能及时提供 报警问题 其它 知情同意 手术 麻醉 输血和成分输血 实验性临床医疗 其它 未给知情同意 未签名 没有书面记录 手术计划外的器官切除 其它 治疗计划外的再次手术 出血 感染 阻塞 异物存留 伤口裂开 其它 褥疮 期 期 期 期 新发生 入院前发生
3、转科前发生 营养不良 长期受压 预防措施不当 病人不配合 手术后 其它 病人坠落或跌倒在地 床档拉起 使用约束带 家人陪护 行走时 从床上 从椅子上 从推车上 从轮椅上 在洗手间或淋浴时 其它 病人财产 珠宝 衣服 假牙 现金 眼镜 其它 遗失 损坏且不能修复 其它 病人出走 病人获经同意后外出 病人未经同意擅自外出 员工未意识到病人已外出 其它 病人行为 攻击性的 破坏性的 不恰当的 不合作的 有自杀或自杀倾向的 其它 人际之间的冲突 病人与其家属之间 家属与员工之间 病人与员工之间 员工与员工之间 其它 其它后果 肯定与意外事件有关 可能与意外事件有关 心率失常 感染 擦伤、挫伤 肠梗阻 神经受损 心跳/呼吸停止 出血 烧伤 穿孔 血管受损 心肌梗死 血肿 骨折 低氧 吸入异物 晕厥 疼痛 撕裂 毒性反应 皮肤/肌肉坏死 无明显症状体征 其它 分级 无明显不良后果 明显的不良后果 死亡事件经过 纠正措施 科室负责人签名