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事件分析鱼骨图 人 缺乏与家属及护士沟通 对管道的重要性认识不足 缺乏工作责任心 巡视不到位 难以耐受拔出 固执 病 人 发 生 非 计 划 性 拔 管 的 原 因 分 析 方法其他 当班护士 工作繁忙 护士长 对家属、病员重视程度评估不到位 管道滑脱的危害性认识不足 家属打盹，未能 实施有效看护 夜间病员自制力薄弱 管道的健康宣教不到位 管道安全管理措施不到位 管道的宣教未引起 家属及病员的重视 经验不足 对患者拔管行为缺乏预见性 未采取有效约束措施