1、介入超声介入超声彭清海彭清海第一部分第一部分 总总 论论前前 言言l 20 20世纪世纪7070年代，各种影像技术和介入性方年代，各种影像技术和介入性方法的迅速发展使得临床医学发生了重大变革。法的迅速发展使得临床医学发生了重大变革。现代影像技术奠定了介入方法的基础，介入方现代影像技术奠定了介入方法的基础，介入方法则把影像诊断推进到组织病理的高度。法则把影像诊断推进到组织病理的高度。l 1983 1983-哥本哈根世界介人性超声学术会议哥本哈根世界介人性超声学术会议被正式确定介人性超声被正式确定介人性超声(interventional interventional ultrasound)ultr
2、asound)。l 优点优点：实时显示、灵敏性高、引导准确、：实时显示、灵敏性高、引导准确、无无X X线损伤、无需造影剂、操作简便、费用低线损伤、无需造影剂、操作简便、费用低廉等。廉等。定义l介入性超声介入性超声（Interventional Ultrasound):l 在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术。主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术，达到与外科手术相媲美的效果。此外，术中超声和内镜超声将探头置入体内，用以完成各种特殊的诊断和治疗。简史l一超声引导穿刺 l 1961年Berly
3、ne用A型超声探伤仪和普通探头在肾病患者尸体上肾脏定位和穿刺研究；1967年Joyner等用A型和M型对常规穿刺引流失败的胸腔积液定位成功；1972年Holm和Goldberg成功研制出带有中心孔的穿刺探头，并用于B型超声，清晰显示病灶和穿刺针尖，这是临床超声引导穿刺术开端的标志。之后，相继出现肝肿瘤活检、肾活检、羊膜腔穿刺以及膀胱、甲状腺、胰腺、前列腺、心包腔、胸腔等的临床应用，还有囊肿、脓肿、胰腺假性囊肿的穿刺引流及经皮肝门静脉造影、胆管穿刺等的广泛应用。简史l二术中超声：l1961年Schlegel应用A型超声探查肾脏不显影结石；l70年代末80年代初，B型超声发展和小高频探头研制成功；
4、l1980年Lane和Sigel将B型超声用于肝胆外科及胰腺外科；l1982年Knake和Lange应用术中超声进行脑肿瘤定位；l1984年Montalvo报道术中超声对脊髓外伤修复有重要监护作用。简史l三腔内超声l1964年Watanabe用旋转式直肠探头探查前列腺成功；l1974年Holm和Nothered首创经尿道膀胱检查；l1981年日本发展内窥镜（胃镜）超声技术；l1983年Natori创用线阵式食道探头探查食道肿瘤，1986年Martin报道食道超声心脏应用；l近年来，阴道超声迅速发展。我国简史l1962年，陈公白、潘永辉用A型超声和侧射型脑针式探头经颅骨钻孔脑内超声探查；l198
5、0年李阐道研制A型超声有孔穿刺探头及“C”型穿刺探头，在羊膜腔注药引产应用中成功；l1982年董宝玮、陈敏华等多次报道B型超声引导细针穿刺活检在肝、胆、胰及其他腹部脏器的应用价值；许炎生报道B型超声引导肝胆管穿刺造影和引流获得满意效果；l1983年周永昌等开展多种器官的超声引导下穿刺；l1985年陈敏华报道普通超声加水囊术中对脑内肿瘤定位；赵玉华报道肝占位病变术中探查；l1986年王金锐等报道超声引导肾穿刺抽吸造影及经皮肾造瘘术；袁补全等报道腹腔脓肿穿刺抽吸及置管引流；l之后，相继有肺、胸腔、胃肠、前列腺、妇产科等以及腔内、术中的广泛应用介入性超声内容l 诊断诊断l1超声引导经皮穿刺l2体腔内
6、超声l3宫内胎儿诊断l4术中超声l 应用范围应用范围l细胞学、组织学活检、抽吸物常规、生化、细菌学检查、X线造影l腔内超声诊断、针吸活检、针刺抽吸物活检l羊水生化、遗传物检查、绒毛活检l超声扫描、针吸活检、抽吸物化验介入性超声内容l 治疗治疗l1囊肿、脓肿、积液l2胆系疾病l3肿瘤治疗l4腔内超声l5宫内胎儿处理l6术中超声l 应用范围应用范围l穿刺抽吸、置管引流、药物注射、脓肿冲洗l胆道置管引流、胆囊置管引流及溶石、排石l药物注射、同位素颗粒植入、微波天线瘤内注射l某些含液病变穿刺抽吸治疗、穿刺抽吸取卵l胎儿输血、多胎妊娠的处理、胎儿治疗性穿刺引流术l术中监护、液性病变抽吸引流、胆道造瘘、扩
7、张脑室置管内引流术细针穿刺的临床应用价值l 超声引导穿刺技术在临床上不仅适用于各种液体的引流，近20年的经验证实超声引导对肝胆胰脾肾胸肺、腹腔、腹膜后以及乳腺、甲状腺、软组织等的占位病变穿刺活检，是一种实用价值较高的有效方法。该项技术的主要特点：1.采用实时超声或彩超引导，方向性好，易避开重要脏器及大血管；穿刺过程中能监视针尖的位置，引导装置较精确，故定位准确，取材可靠。2.采用带针芯的细长针,针尖锋利,针管韧而有弹性,对脏器组织易穿透,损伤小。l 只要严格掌握适应症、禁忌症，选择正确的穿刺途径，穿刺取材方法适宜，就能减少损伤而达到无严重并发症。据统计，细针穿刺活检的成功率可达8998，诊断率
8、达8694。穿刺用具选择l一超声仪及穿刺探头l二穿刺针及引导针l三穿刺物品准备及探头针具消毒一超声仪及穿刺探头l一.超声仪：目前常用的高分辨率超声仪为引导穿刺的理想仪器，可监视操作过程，直观性好，定位准确，能实时显示脏器、血管、肿块的位置以及穿刺移动过程和针尖的准确位置，彩超仪可观察穿刺途径的血流状况，便于避开较粗大血管，从而更安全引导穿刺。l二穿刺探头：a.机械扇型扫描探头：显像方式呈扇型，最大夹角达90度，探头小而灵活，进针方向与超声扫描线呈一角度，故针尖显示良好，穿刺准确性高。近场角度小，易刺中近距离目标，远场角度大，有利于对肝穹隆部取材，是较理想的穿刺探头。但此型探头无动态聚焦，图像欠
9、清、欠稳定。b.电子相控阵扫描探头、小凸阵扫描探头：体积较其他类型探头小，可以作扇型扫描或聚焦声束扫描，除具有扇型扫描探头的优点外，其图像质量更高，操作方便、灵活。c.凸阵扫描探头：扇面最大角度可达98度，对于浅表部位的穿刺，更优于扇型及相控阵探头。d.线性扫描探头：具有动态聚焦，成像更清晰，显像方式呈长方形，探头较其他类型大，穿刺时便于把握，稳定性好。缺点是探头底面较宽，灵活性差，其引导方向多为中央型。面前常用于肺表面小肿瘤的穿刺。超声仪及穿刺探头l三引导器l 在探头上附加导向器，可保证穿刺针沿预定的角度与方向，刺中目标，提高穿刺的准确性和可靠性。l 引导器大致分为侧方型、中央型和改良中央型
10、以侧方型为佳，既不影响图像质量，配以扇形、小凸阵探头，操作方便，穿刺也准确；也可配用在线阵凸阵探头使用。中央型和改良中央型多用于线阵探头，尤中央型因探头中央缺2mm晶片，故图像受影响，穿刺方向易偏移，近年以少生产。l 引导器一般有角度控制调节装置，一类为固定式，一类为可调式。导向器附有不同规格的针槽，可固定相应粗细的穿刺针。穿刺针和引导针l一一常用穿刺针类型常用穿刺针类型l1普通穿刺针：针管与针芯尖端呈斜剖面，后接普通注射器；临床上PTC常用。l2多孔穿刺针：外形同普通穿刺针，针管远端有24个侧孔。l3导管针：有外套管、穿刺针管和针芯三部分，穿刺时三管同时穿入囊腔或脉管，留外套管以达到引流。
11、l4组织活检针：a手动穿刺抽吸活检针：如Sure-Cut针、Greeme针、Turner针等，由针管和针芯组成，后部接一特殊注射器，长度721cm。针管薄而有弹性，针芯细，其尖端可与针管长度相齐，针尖呈斜面，也可略长于针管，针尖部呈梭性外露在前端便于顺利穿透组织。b切割式活检针：如Tru-cut针，其针芯较粗长、外露，尖端有5mm盲区，其后为一凹槽，约1.5-2cm长，外套针针尖锐利，便于切割组织。可分为手动式和自动活检装置两类。c自动活检针为一配有内槽式针芯的活检针，针管及针芯闭合状态下可置于自动活检装置上，在超声引导下将针刺中目标，按动开关，快速切割组织。常用射程15mm或22mm两档，取
12、材1015mm。穿刺针和引导针l二穿刺针管径l 常用的穿刺针管径国际以G表示，国内以号表示:l国际(G)23 22 21 20 19 18 17 16 14l国内(号）6 7 8 9 10 12 14 16 20l外径(mm)0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.2 1.4 1.6 2.0l内径(mm）0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 1.0 1.2 1.4 1.8l三引导针l 唯一能通过活检针的短粗针，其尖端锋利，便于刺入腹壁、胸壁，以保证活检针准确刺中目标。l四导管 l 橡胶管、乳胶管、硅胶管和塑料管，管径以F表示1F0.333mml五导丝穿刺物品准备及探头针具消毒l一穿刺物品
13、准备l1穿刺包：l2其他物品：穿刺针、标本瓶、利多卡因、络合碘、创可贴等。l二探头消毒l 禁忌侵泡及高压蒸气消毒，常用消毒方法：1气体消毒法：还氧乙烷或甲醛熏蒸1224小时。2消毒包裹法：将特制的无菌消毒塑料套包裹探头，配以消毒耦合剂或消毒盐水。l三针具的消毒与处理l 一般为一次性l1穿刺前消毒：戊二醛消毒液或75的酒精侵泡20分钟以上；l2穿刺后首先用消毒液侵泡3060分钟或过氧乙酸侵泡，清水冲洗备用。l四预备药品l 常规抢救药品、抗过敏药品、止血药物等术前准备l1查出、凝血时间l2术前谈话l3家属或本人同意并签字l4其他术前术中配合l1局部皮肤清洁：观察皮肤有无感染灶，摆好体位，充分暴露穿
14、刺部位，询问药物过敏史；l2向患者解释穿刺过程，精神紧张者给予适当镇静剂；l3简单介绍并发症并签字备案；l4皮肤消毒l5取材成功后，装入标本瓶l6观察标本满意程度l7细胞片制作l8穿刺毕，常规消毒包扎伤口l9术后观察患者有无合并症，常规留观。穿刺前预备工作l一模拟水槽试验l 了解仪器及引导装置是否能准确命中目标l二实体模拟试验l 熟练操作，掌握要领命中率与被穿刺目标直径大小的关系命中率与被穿刺目标直径大小的关系实验结果显示实验结果显示 超声引导穿刺水深约超声引导穿刺水深约6 6cmcm时，橡皮结节的时，橡皮结节的直径与命中率分别为：直径与命中率分别为：l8 8mmmm、6mm6mm、4mm4m
15、m及及2 2mmmml98%98%、90%90%、38%38%及及24%24%超声引导穿刺的准确性的限制超声引导穿刺的准确性的限制 超声仪分辨力超声仪分辨力 局部容积效应局部容积效应 介入超声操作医师技术水平介入超声操作医师技术水平 病人配合程度病人配合程度 误差虽然较小，误差虽然较小，1至数毫米但影响大至数毫米但影响大(一一)、纵向分辨力：、纵向分辨力：理论值与波长相当，理论值与波长相当，实际为波长的实际为波长的34倍，倍，3.5MHz探头为探头为1.31.75mm。如在超声引导对胆管穿如在超声引导对胆管穿刺时，针尖在纵深所显示的位置可能与刺时，针尖在纵深所显示的位置可能与实际位置有实际位置
16、有12mm的误差的误差(二二)、横向分辨力：、横向分辨力：单探头声束宽度一般单探头声束宽度一般不超过不超过2mm，线阵探头线阵探头(侧向分辨力侧向分辨力)则则不超过不超过4mm。当针尖与病灶接近而并排当针尖与病灶接近而并排于声束宽度内声像图则呈现针尖位于病于声束宽度内声像图则呈现针尖位于病灶内的假像。灶内的假像。l(三三)、局局部部容容积积效效应应：超超声声图图像像是是一一定定厚厚度度层层内内信信息息的的叠叠加加图图像像，声声束束厚厚度度一一般般为为4 46 6mmmm。把把接接近近于于目目标标的的针针尖尖呈呈现现为为在在目标内的假像。目标内的假像。l四四)、空空间间三三维维上上分分辨辨力力：
17、超超声声显显示示的的为为二二维维结结构构图图象象，实实际际上上空空间间三三维维方方向向上上分分辨辨力力有有限限制制，介介入入超超声声时时，即即使使看看到到针针尖尖显显示示位位于于靶靶目目标标内内，但但实实际际上上有有可可能能偏偏离离1至数毫米。至数毫米。操作原则l1遵守无菌操作规则l2重视局部麻醉l3穿刺针进入腹腔胸腔时，嘱患者屏气，避免咳嗽及急促呼吸l4切取组织动作敏捷、准确l5密切注视针尖位置l6自动活检枪在针尖刺入目标打开保险，确认针尖后方能按动开关l7避免在一个针点反复穿刺，以减少并发症的发生l8避开重要脏器和大血管，避开血供丰富区l9彩超除外动静脉瘤l10在患者屏气状态下进针l11穿
18、刺后常规超声检查，观察有无出血及气体、液漏等征象l12穿刺病例按从无菌到有菌的程序穿刺方法选择l1较小或较硬的肿瘤，应选凹槽式针及自动活检枪l2深部小肿瘤，尤后方有重要血管或脏器时，手动抽吸式较适宜，自动活检枪须谨慎或精确计算距离提高穿刺成功率l1充分解除患者紧张心理，以获得更好配合l2把针尖前端磨粗糙或划痕，提高针尖显示率l3重视手感l4肌肉紧张时，加强麻醉，安慰患者l5对位置深的小肿瘤，多方位立体定位，多点穿刺l6重视取材部位，避开坏死区l7重视一针两用，即组织、细胞学互补细针穿刺活检的安全性和并发症l一安全性l 实时监测安全l二并发症l 少l1肿瘤的扩散l2出血和血肿l3胆汁漏及胆汁性腹
19、膜炎：避免盲穿l4胰腺炎：慢性胰腺炎病史者须谨慎l5感染：严格遵守无菌操作、避开消化道、减少穿刺进针词数、利用引导针第二部分超声引导穿刺的腹部应用第一节肝脏病变的穿刺活检适应症l1疑肝细胞肝癌需确诊者l2肝脏恶性肿瘤需确诊是原发或继发者l3肝脏晚期恶性肿瘤，为保守治疗须确诊并了解肿瘤的组织学分型及分化程度者l4疑诊肝脏良性肿瘤但恶性肿瘤待排者l5介入治疗前明确诊断，治疗后疗效评价者方法及穿刺要点l负压抽吸活检法l1用普通探头扫查病灶，并选择穿刺路径l2按穿刺部位选择适宜体位l3常规消毒铺巾l4换上无菌穿刺探头及引导装置，再度确认穿刺点、途径，可用彩超避开血管l5局麻l6需要时，插入引导针l7选
20、择适宜的活检针，刺入肿瘤表明l8拔起真栓针芯后刺入肿瘤，并在上下范围内提拉2次，然后旋转拔针l9推进真栓针芯以推出组织，并固定l10继而取出针芯，针管接注射器，加压反复推23次，制玻片并固定染色l自动活检法l 方法同上注意事项及并发症l注意事项l1肿瘤活检路径须经过正常肝组织l2穿刺活检在患者屏气下进行l3肝表面较大肿瘤，彩超引导避开血管l4引导粗针达肝表面，避免呼吸划伤肝表面l5较大肿块应多点取样，避开坏死区l6高位近膈面肿块避免损伤胸膜腔l7液性成分病变以细针抽吸为主l8根据穿刺取材决定穿刺词数l并发症l 一般无严重并发症第二节肝肝囊肿的诊断及治疗囊肿的诊断及治疗诊断、治疗原则l1诊断穿刺
21、适用于超声显示的肝囊性占位病变，尤其对声像图不典型或囊肿形态不规则，囊壁厚而不光滑或有乳头状突起，囊腔内有异常回声等。对临床诊断发现其他恶性病变时超声显示肝内囊性病灶须进一步穿刺明确诊断l2肝囊肿影响患者日常生活或出现继发症状时需进行治疗l3治疗前必须明确病变性质为良性适应症l1有症状的，大于5cm单发或多发的较大的单纯性囊肿l2肝囊肿合并感染l3患者迫切要求治疗，但不适合手术的肝囊肿l4对于多囊肝，虽然穿刺疗效不显著，但可以缓解压迫症状l5肝包虫囊肿的诊断及治疗禁忌症l1酒精过敏者l2囊肿与胆管有交通者l3囊肿位于穿刺不易达到的部位，或穿刺途径难免损伤临近脏器及大血管和扩张的胆管l4肝、肾衰
22、竭，有严重的出血倾向，合并其他严重疾病，精神高度紧张不合作者方法l1选择穿刺目标，确定穿刺途径l2常规消毒、铺巾、局麻l3实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达囊腔中心时，患者可恢复平静呼吸l4拔出针芯接注射器抽液，将最先抽出的部分囊液留作常规、生化、细胞学及细菌学等检查。诊断性穿刺，抽液后即可拔针，硬化治疗，则充分抽尽囊液l5再次确认穿刺针仍在囊腔后，注入硬化剂（无水酒精、四环素等）l6注入量为抽出液的1/3或稍多，500ml可适当减量，若酒精量超过100ml应考虑患者的耐受能力，酌情减量或分次治疗l7注入后保留半小时，反复改变体位，其后抽尽l8再次抽出的液体应少于或等于注入量，抽出液体增多
23、时，一般疗效欠佳，应再次注入硬化剂l9注入酒精疼痛者可适当注入利多卡因l10术后常规留观。数周后观察，复发者数月后再次治疗常见并发症l1术后剧烈疼痛（利多卡因、抽尽残留液）l2术后发热（可自动退热）l3一过性肝功增高（一月内可恢复正常）l4少数患者出现过敏、感染l5老年患者偶见嗜睡注意事项l1穿刺进针时嘱患者屏气，抽液、注药时平静呼吸，以免划伤脏器l2注入硬化剂前，需确认针尖在囊腔，以免损伤周围肝组织l3防止酒精外漏，导致腹膜炎l4巨大囊肿可分次治疗第三节胆系介入性诊断及治疗胆系介入性诊断及治疗一胆系肿块穿刺活检胆系肿块穿刺活检胆系肿块穿刺活检胆系肿块穿刺活检l1意义：明确肿块性质l2适应症：
24、超声能显示的肿块l3禁忌症：肝门部或肝外胆管肿块不明显，仅为壁增厚型，胆囊肿块较小，穿刺途径不满意。患者一般状况差，大量腹水，严重出血倾向等操作要点操作要点lA胆囊肿块取经肝胆囊床入路，注意是否系膜胆囊（游离胆囊）lB胆囊肿块取材点宜选择胆囊壁增厚显著处粘膜附近lC肝门部胆管肿块可经肝穿刺lD远离肝门的肝外胆管肿块直接经腹穿刺，避开胆管、胆囊、大血管lE穿刺肿块，抽液量多时往往混入胆汁，可离心沉渣涂片镜检注意事项及并发症注意事项及并发症lA 胆囊癌常见胆囊取腔合并胆泥、凝血块、泥沙样结石等，易误认“肿块”致穿刺假阴性lB胆系高分化腺癌恶性特征不明显，应结合细针组织学、细胞学进行鉴别lC常见并发
25、症：胆汁性腹膜炎、胆汁漏二二经皮肝胆管引流经皮肝胆管引流（PTCD）及经皮胆囊胆汁引及经皮胆囊胆汁引流（流（PGBD)适应症及禁忌症l1适应症l 胆系梗阻不能或不宜立即手术者，如不能切除的癌肿阻塞、急性化脓性胆管炎等l2禁忌症l 严重出血倾向、大量腹水、肝多发转移癌操作方法及技术要点l1选择穿刺的胆管支。原则上选扩张显著且距肝门有一定距离的便于可靠置管的胆管，左支较方便。PGBD原则上选经肝入路l2于穿刺点常规消毒、铺巾、局麻l3在皮肤进针点用小尖刀戳一达肌层的小口l4实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达胆管壁时有突破感，拔出针芯有胆汁溢出或负压吸出胆汁l5将导丝沿穿刺针置入胆管胆囊内l6固
26、定导丝，拔出穿刺针l7顺导丝方向置入扩张管，扩张致肝实质l8数秒后，拔出扩张管l9将引流管顺导丝插入胆管或胆囊内l10胆汁引流通畅后，缝扎固定注意事项及并发症l1常见并发症：胆汁漏、胆汁性腹膜炎。另外可出现胆管出血、腹腔出血、败血症、膈下脓肿等l2为减少并发症，尽量减少进针次数，避免误伤大血管l3常规应用抗生素三三经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC)适应症l1阻塞性黄疸，明确病因，了解阻塞部位和病变范围l2了解结石数量、分布，胆管有无狭窄l3胆道畸形l4胆系术后，任有梗阻者l5传统X线造影失败，ERCP不能确诊，疑胆系疾病者禁忌症l1过敏者l2出血倾向l3大量腹水l4肝肾功能衰竭l5
27、胆管扩张13Gl2对皮肤松弛者，需放置带气囊导管第五节前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检适应症l1鉴别前列腺结节及异常回声的性质l2确定前列腺癌的分级l3对非手术疗法的疗效评价术前准备l1查凝血功能l2清洁灌肠l3术前谈话l4预防性抗生素方法步骤l1患者取截石位或左侧卧位l2会阴部皮肤常规消毒l3消毒直肠穿刺探头经肛门直肠多点穿刺（常规6点）；或Tru-cut针下经会阴部穿刺l4穿刺后，压迫数分钟止血l5标本福尔马林固定送检l6术后留观，常规服抗生素三天注意事项l1穿刺应避开尿道，深度勿达膀胱，以免损伤l2前列腺在穿刺过程中常有“退让”现象，有向顺时针或逆时针方向旋转可能，要凭经验加以修正并发症l甚
28、少发生l偶见血尿第六节脾脏细针穿刺脾脏细针穿刺适应症l1临床或超声发现实性占位需确诊者l2淋巴瘤患者疑脾脏侵犯者l3血液病患者需明确其类型或了解脾功能或脾脏侵润情况l4疑疟疾或黑热病而血液、骨髓病源学未证实l5脾脏含液性病变需抽液确诊或置管引流者l6门静脉高压患者需作经皮脾窦压力或脾门静脉造影禁忌症l1凝血机制障碍l2传染病的急性期l3淤血性脾肿大伴脾亢者l4位于脾脏表面的肿块缺乏正常脾组织覆盖，尤其高度怀疑海绵状血管瘤或伴有严重坏死的较大肿瘤l5大量腹水l6咳喘严重，无法控制呼吸者术前准备l1查出凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间l2精神紧张者用镇静剂l3咳喘严重者预防性应用镇咳平喘药l4必
29、要时术前应用止血药或输新鲜血注意事项l1选最短途径l2经肋间隙穿刺，尽可能选较低肋间，沿肋骨上沿进针l3高位或较深肿块，应在较低肋间大角度进针，避免损伤肺组织l4穿刺应避免在脾下沿较薄处进行，避免脾撕裂l5脾脏穿刺宜用细针，进针时屏气l6含液性病变应在呼吸中位时进针l7活检应避开肿块中心坏死区l8活检时发现抽吸血量较多应立即拔针，防止稀释有效细胞l9术后注意血压、脉搏和腹部情况第七节胃肠肿块穿刺活检胃肠肿块穿刺活检适应症l1胃肠壁增厚性病变难以确定性质者l2中晚期胃癌需病理确诊：胃镜检查禁忌；胃镜检查困难；弥漫性胃癌粘膜下侵润l3胃粘膜下或外生性肿瘤l4小肠肿瘤，纤维内窥镜活检困难者l5结肠占
30、位病变高疑癌或淋巴瘤等恶性肿瘤未能确诊者l6胃肠晚期恶性肿瘤失去手术机会需得到病理诊断者禁忌症l1严重出血倾向l2胃肠梗阻，以免穿孔或腹腔感染l3大量腹水l4病变位置较深，显示不清晰l5肿块太小，尤其5个）l3广泛门静脉癌栓，或心脏和大血管栓子，肝外转移l4肿瘤部位穿刺可能或易损伤其他器官者l5胃肠道溃疡和酒精过敏者方法l1单点注射l2多点注射l3多平面注射l4多向注射l5旋转注射l6延迟注射l7有深及浅注射酒精剂量l1一次量l直径5cm，一般每次量控制在30ml左右l2总量l直径3cm按V4/3x3.14x（肿瘤直径0.5）x3，或以肿瘤预测体积1.52.0倍量l3疗程l46次为一疗程，每周
31、12次，总量一疗程注完注意事项l注射过程中出现下列情况立即中止l1腹痛剧烈，暂停不缓解者l2注入瘤内酒精迅速向周围血管或正常肝组织渗漏l3注入酒精后，患者昏厥或烦躁不安第四部分介入性超声在妇产科的应用介入性超声在妇产科的应用卵巢囊肿穿刺抽液lCA125 正常1cm，肺肿块1cm以上，能较好控制呼吸者l4肿块表面有少量肺气隐约显示者亦可禁忌症l1肿块大，内有支气管气相，位于肺表面l2肿块较小，患者不能控制呼吸l3彩超见胸膜内血流丰富、高速，不易避开者注意事项l1穿刺在患者屏气下进行，操作须灵敏快速l2麻醉注射进针太深易造成气体外漏，病灶显示不清l3穿刺须避开支气管气相，减少气胸发生l4准确判断图
32、像，识别实变的无气肺与肿瘤l5重视手感并发症l咳血l气胸二二中央型肺肿瘤中央型肺肿瘤适应症l1经x线、CT检查见胸水、肺实变，并发现或疑中心部肿瘤者l2经痰培养、支气管镜检未确诊者l3高龄等不适宜支气管镜检的肺占位者l4超声能显示肿瘤，1.5cm以上者l5病变较小，其他方法穿刺可能者禁忌症l1病变较小，不能屏气者l2肿瘤周围扩张肺动脉及粗大支气管气相难以避开者l3肿瘤小、位置过深，不易穿中者注意事项l1通过无气肺或胸水，尽可能避开血管、心脏、含气肺l2确认针尖l3穿刺次数不超过2次，二次穿刺应稍改变方向、部位l4重视手感l5避开坏死区三三纵隔肿瘤纵隔肿瘤适应症l1经x线、CT发现纵隔区增大或有
33、肿块，超声能显示l2需了解肿块性质，以确定治疗方案者l3良恶性鉴别l4较大的囊性畸胎瘤，疑恶变者禁忌症l1肺心病、严重的肺气肿、心肺功能不全者l2血管性疾病l3难以避开肿瘤内丰富高速血流l4剧烈咳嗽不能扩张者四四囊性病变的穿刺及引流囊性病变的穿刺及引流适应症l1胸腔积液中少量，超声引导下穿刺抽液检查确定胸水性质l2大量胸水、脓胸抽吸或置管引流l3脓胸或肺脓疡抽吸冲洗注入抗生素治疗l4癌性胸水抽液并注入抗癌药l5胸腔包裹性积液抽液注药禁忌症l1大叶性肺炎肺实变或合并少量积液l2胸膜增厚占优势的包裹性积液l3巨大胸膜间皮瘤合并少量胸水l4叶间胸膜炎并叶间积液，经体表超声检查和定位困难者注意事项l1注意进针方向，防止误伤肝、脾、膈肌l2屏气下进出针，术中剧烈咳嗽应立即拔针l3大量胸水不宜一次抽尽l4抽液中不断监测，发现胸水减少、肺张充气应适当退针l5进出针及抽吸中换注射器均应夹紧橡皮管l6癌性胸水选择胸膜平整或正常部位，避开胸膜增厚区l7患者如有出冷汗、头晕、血压下降等应立即拔针，平卧，必要时注射0.1肾上腺素0.30.5mll8重视操作，避免气胸、出血、误伤其他脏器等并发症第六部分其其 他他l一浅表器官穿刺活检l二眼及眼眶l三心包及心脏l四术中超声l五腔内超声l 经直肠超声；经阴道超声；内窥镜超声；血管内超声
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