1、医疗器械广告审查表（示范文本）按照注册证填写产品的名称医疗器械产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称） 广告类别： 视 声 文 .按照注册证填写产品的商品名称（如有）按照广告发布类别填写填写广告申请单位名称填写生产企业名称广 告 主北京医疗器械厂申请单位（盖章）北京医疗器械公司审查机关北京市药品监督管理局填 表 说 明1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相
2、应增加份数。广 告 主北京医疗器械厂法 定代表人王地 址北京市区街号邮政编码100000电 话填写营业执照注册 地址12345678E - mail传 真12345678申请单位北京医疗器械公司法 定代表人范地 址（含邮编）北京市区街号, 100000经 办 人刘电 话12345678E mail传 真12345678医疗器械产品名称与拟发布广告的产品注册证一致KTZ型远红外治疗仪医疗器械商品名称注册证号京药管械（准）字20*第226*号广告类别（视、声、文）文广告时长（视、声）秒计划发布媒体（列出媒体名称）：填写拟发布的媒介京华时报，北京晚报等报刊序号证明文件目录（证明文件附后）1. 国产医
3、疗器械生产企业许可证2. 国产医疗器械生产企业营业执照副本3. 医疗器械注册证（含制造认可表）4. 医疗器械产品使用说明书批件5. 医疗器械产品使用说明书6. 医疗器械经营企业许可证7. 医疗器械经营企业营业执照副本8. 广告申请单位营业执照副本9. 广告经营许可证10. 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时)11. 医疗器械产品标准12. 商标证明文件13. 专利证明文件14. 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件(1)根据广告拟发布的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“”；2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附）粘贴拟发布的广告内容角本审查意见：此栏由药品监督管理部门填写审查机关签章：日期： 广告审查批准文号 医械广审（ ）第 号有效期至 年 月 日异地广告审查机关备案意见此栏由药品监督管理部门填写（备案用）异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日备案申请单位情况单 位地 址（含邮编）经 办 人联系电话传 真E - mail
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