1、连云港市第一人民医院后勤不良事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A负责人或部门资料 1.负责人：2.负责部门：3.事件发生地点：4.在场相关人员：B不良事件情况 5.事件主要表现： C不良事件类别 一般事件 重大事件 停电事件：医院整体或者重要部门、设备停电（在使用应急供电设备后）。 停水事件：医院整体或者重要部门、设备停水，造成损失或不良影响。 停气事件：医院整体或者重要部门、设备停气。（包含手术室，净化间） 物资缺乏事件：重要物资或应急物资缺乏，供应不及时。 工伤事件：操作或维护中发生伤害。 环境卫生不良：医院建筑内外、绿化带、垃圾桶卫生差，打扫不及
2、时。 大量漏水事件：包含由各类管道、水泵、水箱破损所造成水泄露。 食物中毒事件：包含职工食堂、外包食堂、体检营养餐。 热水供应事件：卫生热水缺失或温度异常； 跌倒事件：因保洁人员拖地、打蜡，未放置警示标示或未提醒而造成的伤害事件。 应急措施执行不到位：应急措施执行不到位造成重大损失或不利影响。 不作为事件:接到医疗前线告知或自身已经发现问题，但未及时处理的不良事件。 有害物质外泄：医疗废水外泄或者在运送医疗废物过程中洒落； 重要通道堵塞：重要的病人、急救设备、救护车等的通道被堵塞。 资料缺失或损坏：缺乏重要记录或资料造成了重大的损失或不良影响。 残疾人辅助不到位：缺乏基本的残疾人辅助措施或设备标示。 易制毒化学品事故：污水处理所用盐酸泄漏、遗失或未向公安部门上报。 治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 医疗工作人员不满：医疗或者其他部门对后勤服务不满。 其它事件：非上列之异常事件。D事件发生的影响E事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员：可能相关的因素：立即采取的措施：事件处理情况：F. 不良事件评价主管部门意见陈述:G持续改进措施 报告人： 医师 技师 护士 其他报告人签名： 联系地址: 联系电话：
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