医院后勤不良事件报告表.doc

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1、连云港市第一人民医院后勤不良事件报告表报告日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分A负责人或部门资料 1.负责人:2.负责部门:3.事件发生地点:4.在场相关人员:B不良事件情况 5.事件主要表现: C不良事件类别 一般事件 重大事件 停电事件:医院整体或者重要部门、设备停电(在使用应急供电设备后)。 停水事件:医院整体或者重要部门、设备停水,造成损失或不良影响。 停气事件:医院整体或者重要部门、设备停气。(包含手术室,净化间) 物资缺乏事件:重要物资或应急物资缺乏,供应不及时。 工伤事件:操作或维护中发生伤害。 环境卫生不良:医院建筑内外、绿化带、垃圾桶卫生差,打扫不及

2、时。 大量漏水事件:包含由各类管道、水泵、水箱破损所造成水泄露。 食物中毒事件:包含职工食堂、外包食堂、体检营养餐。 热水供应事件:卫生热水缺失或温度异常; 跌倒事件:因保洁人员拖地、打蜡,未放置警示标示或未提醒而造成的伤害事件。 应急措施执行不到位:应急措施执行不到位造成重大损失或不利影响。 不作为事件:接到医疗前线告知或自身已经发现问题,但未及时处理的不良事件。 有害物质外泄:医疗废水外泄或者在运送医疗废物过程中洒落; 重要通道堵塞:重要的病人、急救设备、救护车等的通道被堵塞。 资料缺失或损坏:缺乏重要记录或资料造成了重大的损失或不良影响。 残疾人辅助不到位:缺乏基本的残疾人辅助措施或设备标示。 易制毒化学品事故:污水处理所用盐酸泄漏、遗失或未向公安部门上报。 治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 医疗工作人员不满:医疗或者其他部门对后勤服务不满。 其它事件:非上列之异常事件。D事件发生的影响E事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员:可能相关的因素:立即采取的措施:事件处理情况:F. 不良事件评价主管部门意见陈述:G持续改进措施 报告人: 医师 技师 护士 其他报告人签名: 联系地址: 联系电话:

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