医疗质量考核实施方案.doc

1、医疗质量考核实施方案为落实医院医疗质量与安全管理持续改进方案，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量和医疗技术水平，保障医疗安全，现制订我院医疗质量与安全管理考核实施方案如下。一、医院实行院科两级考核管理办法，落实全面质量管理考核。二、完善质量考核组织1、医院设立医疗质量与安全管理委员会、各专业管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定完善全院的医疗、护理、医技、药剂、后勤等各部门的质量管理目标及质量考核标准，制定、修改考核奖惩办法，落实奖惩制度。2、医院设立各类职能部门，负责对各临床、医技、药剂、后勤等科室进行日常管理考核，各职能部门分工合作。医务科负责对各临床科室和医技科室的医疗质量医疗风险

2、管理、规范诊疗行为、医疗核心制度落实、知情告知等内容进行考核；质控科负责对各临床科室和医技科室的科内质量管理工作、临床路径单病种管理、医疗安全不良事件管理工作进行考核；护理部负责对各护理单元的护理质量护理安全、护理工作制度落实等内容进行考核；医院感染管理科负责对全院各业务科室的院感管理工作、医疗废物管理、手卫生工作、消毒隔离工作、抗菌药物使用管理工作等进行考核；医院办公室负责“五常法”及科室档案管理的考核；人事科负责对科室人力资源管理和培训的考核；服务部负责对全院各业务科室的服务质量进行考核；党办负责对各科室医德医风进行考核；财务科负责对收费组的工作质量进行考核；审计科负责对全院物资使用和资金

3、管理情况、各业务科室合理收费等情况进行监督考核；病案室负责对终末病案质量进行监督考核；信息科负责对全院信息系统管理进行考核；总务科负责对清洁、保安、水电、以及外包的其他后勤工作进行监督考核；药剂科负责对各业务科室药品使用情况、药库和各药房的工作进行监督和考核；公卫科负责对各业务科室传染病报告情况、其他公共卫生项目管理等进行考核。医院成立综合办，负责对各职能部门工作进行监督考核，督促各职能部门落实职责。3、各临床、医技、药剂、后勤等科室设立质量与安全管理小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度、技术操作规程、各项岗位职责及工作制度，对科室的医疗质量与安全工作实施全面管

4、理，定期检查考核。三、考核内容按我院临床科室医疗质量和医疗安全考核细则、医技科室医疗质量和医疗安全考核细则、护理质量考核细则、后勤部门考核细则、职能部门考核细则实施。四、考核机制1、各职能部门每月对相应业务科室进行考核，按考核评分细则评分，评分结果和发现的问题及时以书面形式反馈到相关科室，督促科室及时改进。评分结果按医院绩效考核方案要求，用于科室绩效系数计算，并送医院办公室汇总，评定科室中层干部的绩效系数。反馈方式包括：现场反馈处理、书面反馈、信息系统即时通报反馈、每月科主任例会及护长例会反馈、中层干部会反馈等。2、各业务科室的质量与安全管理小组每月对本科室相应质量工作进行监督考核，评分结果与

5、科室各员工绩效挂钩。科室自查发现的问题及时反馈到个人，督促其改进。通过晨会、科务会等方式进行反馈。五、奖惩机制综合办考核结果用于计算各职能部门的绩效。各职能部门的考核结果用于计算各业务科室的绩效。科室质量与安全管理小组的考核用于计算科室员工的绩效。综合办和职能部门的考核结果，与科室年终评先评优挂钩。第二篇：医疗质量管理实施方案._医院_年医疗质量管理工作实施方案医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委医院管理评价指南及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。一、指导思想（

6、一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。二、控制指标1.病床使用率852.病床周转次数20次/年3.平均住院天数10

7、天4.入院病人三日确诊率90%5.择期手术患者术前平均住院日3天6.入出院诊断符合率957.手术前后诊断符合率958.临床主要诊断、病理诊断符合率6019.急危重症抢救成功率8510.疑难病症好转率9011.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90（无丙级病案）17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率0.119.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率10021.院内急会诊到位时间10分钟22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用23.单病种治愈好转率高于同级医院水平24.手术、麻醉、特殊检查、特殊

8、治疗履行患者告知率10025.法定传染病报告率100门（急）诊1.处方合格率952.门诊病历书写合格率903.门诊与出院诊断符合率904.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟5.急救物品完好率1006.器械、仪器完好率90%护理1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率90；基础护理合格率902.危重患者（特护、一级护理）护理合格率903.病人对护理工作和服务态度满意度904.健康教育覆盖率达到100%；陪护率5%5.护理表格书写合格率9526.一人一针一管执行率应达到1007.医疗器械消毒灭菌合格率达到1008.无护理并发症（烫伤、褥疮

9、坠床）（难免褥疮例外）9.年护理严重差错发生次数0.510.年护理事故发生次数为零11.新护士上岗前培训率100%12.护士、护师规范化培训率70%13.主管护师以上继教覆盖率80%14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率95%15.护理人员理论考试每年一次，参与率95%16.病房床位与病房护士比例1：0.4医院感染1.医院感染率102.医院感染漏报率103.无菌手术切口感染率0.54.医疗器械消毒灭菌合格率达到1005.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100医技总的质量目标：1.医技科室检查报告准确率95%2.检查报告误诊率33.报告及时性95%4.大型设备检查项目自开具检查报

10、告申请单到出具检查结果时间24小时5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2小时6.b超、内镜查完即发报告37.放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时8.万元以上医疗设备、仪器完好率959.万元以上医疗设备、仪器使用时间50小时/周放射科：1.光摄片甲片率902.废片率0.5%3._线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）954.阳性率：普通片、ct、mri检查阳性率70检验科：1.临床化学室间质评全年平均及格（80）2.临床化学室内质控各项cv值，在允许误差范围内达到规定标准3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）4.细菌室间质评全年鉴

11、定正确率805.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%6.报告单审核率达100%药剂科：1.处方复核率902.调配处方差错率1/100003.中药处方饮片误差5%4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品5.药品供应满足率95%6.药品收入占总收入比例407.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例508.出院病人人均医疗费用中药费所占比例409.每100张处方使用抗菌药物的比例15三、具体要求及措施（一）健全管理体系4医院医疗质量管理委员会委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理

12、与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。医疗质量管理委员会职责（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6

13、认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。5（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。（7）负责组织季度、半年

14、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申

15、请单、报告单、护理等）。（4）对各项护理制度执行情况进行检查。（5）根据医院医疗质量管理通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医6疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

16、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中有记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊

17、医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。7（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成

18、病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危

19、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，8按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师（1）组织制定

20、本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素

21、和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。（二）、医疗质量管理内容基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、9操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高

22、效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。环节质量管理：环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量

23、问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签10名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执

24、行及工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。终末医疗质量管理：1、单病种管理：确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，2、质量指标管理。医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。四、科室质量考核标准（1-7

25、考核标准见附件）五、考核方法和奖惩制度（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考定分五个档次，考核分：95分为优秀，95、85分为良好，85、75分为一般，75、65分为差，65分为较差。（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任11人按相关规定进行经济处罚等处理。第三篇：医疗质量控制实施方案医疗质量控制实施方案一、目的：医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程

26、医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、目标：逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医疗质量管理委员会职责医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务部、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医

27、疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。（二）科室医疗质量控制小组职责各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制

28、度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1.门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。2.病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小

29、时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级

30、医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（6）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇

31、报。4.病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工

32、作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、质量监督考核医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。五、健全规章制度1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。首诊负责制度。三级医师查房制度。分级护理制度。会诊制度。查

33、对制度。疑难病例讨论制度。危重病人抢救制度。手术分级管理制度。术前病例讨论制度。死亡病例讨论制度。医师值班与交接班制度。病历书写基本规范与管理制度。临床用血审核制度。新技术、新项目准入制度等。3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理

34、等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1.分级管理及考核：各级医疗质量管理组织定期检查考核，对

35、医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3.建立质量管理

36、控制反馈机制：（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣1.环节质量：每月一次门诊病历检查中，被评

37、为乙级的责任医师扣30元，被评为丙级的扣50元，无写病历视为丙级病历。.住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣30元，超过3天未写各扣50元。未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分20分。2.终未质量：入档病案均要求甲级病案。乙级病案责任人罚30元，上级医师罚30元；丙级病案则责任人罚50元，上级医师罚50元。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。第四篇：医疗质量管理实施方案医疗质量管理实施方案医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断

38、提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：一、实施依据医疗质量质控标准。三级综合医院评审标准实施细则（_年版）。病历质控标准。住院病历质控标准。二、组织体系医疗质量质控形式。医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医

39、务办、门诊办）、科室质量管理小组（质控员同质管部）三、工作要求医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。质控人员组成和分工。由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。质控单元。具体_见附件3。四、考核与奖

40、惩质控结果。各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。质控人员补助。给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。附件1：医疗质量检查内容一、临床科室管理（一）医疗核心制度管理（运行病历）1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、死亡病例讨论制度5、术前讨论制度6、会诊制度7、危重患者抢救制度8、分级护理制度9、手术分级管理制度10、查对制度11、病历书写基本规范和管理制度12、医师

41、交接班制度13、技术准入制度14、临床用血审核制度15、患者知情同意告知制度16、医患沟通制度（二）临床药物管理1、抗菌药物管理2、激素类药物管理3、肿瘤化疗药物管理4、自备药物管理5、超说明书用药管理（三）临床输血管理1、科室医师用血资质管理2、科室医师合理用血情况评价管理3、输血相关文书管理（四）临床路径和单病种管理1、临床路径执行情况2、临床路径管理情况3、知情同意管理（五）围手术期管理1、手术安全核查与手术风险评估2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理3、手术部位标示管理4、术后离体组织的病理检查的管理5、术后并发症风险评估和预防的管理6、急诊手术的管理（六）住院

42、超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理1、重大手术的管理2、非计划再次手术管理3、住院超30天患者管理（七）医疗技术管理1、高风险技术操作授权2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理4、医疗技术风险和损害预案的管理5、科室新技术、新项目管理（八）医师资质管理1、依法执业和夜查房2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限4、输血权限5、超声、心电、放射、病理报告资质权限6、抗菌药物权限管理（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理1、医疗不良安全事件上报2、关键环节管理3、危急值报告制度和流程（

43、十）知情同意管理1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理（十一）其他管理1、患者入院、出院、转科服务的管理2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理3、患者病情评估的管理4、住院诊疗计划制定和评价管理5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理（十二）医疗登记本管理1、单病种质量控制管理登记本2、临床路径管理登记本3、科室安全（不良）事件登记本4、非计划再次入院/再次手术登记本5、新技术和新项目开展情况登记本6、科研、论文、著作、专利登记本7、业务学习与培训登记本8、疑难危重、死亡病例及多学科会

44、诊登记本9、住院超过30天患者管理登记本10、出院病人随访登记存档11、抗菌药物合理性评价存档12、危急值及处理措施登记本13、poct质量控制记录本二、重症医学科室管理1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理三、感染病科室管理1、医务人员的岗前培训和上报培训管理2、传染病网络直报的管理3、传染病知识的防治和技能培训管理四、康复科室管理1、康复诊疗指南和规范制定的管理2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。3、康复医师参与临床

45、科室住院患者康复会诊和治疗的管理4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理6、康复意外的紧急处置预案及培训管理7、康复训练的过程记录情况的管理8、康复治疗与效果的评定管理五、中医科室管理1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理3、中药质量管理的相关制度建立的管理4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理六、放疗科室管理1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理3、科室专业技术人员配备和资质管理4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理

46、5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理6、放射治疗定位和计量的管理7、放射治疗患者随访管理8、科室操作规范和流程的落实及培训管理9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理13、科室急救技术的技能培训和考核管理七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）1、麻醉复苏室管理2、麻醉复苏室转入、转出管理3、麻醉医师资格分级授权管理4、麻醉医师再授权管理5、麻醉医师理论与技能培训管理6、麻醉前病情评估制度落实管理7、麻醉前病情讨论制度落实管理8、麻醉计划管理9、麻醉知情同意管理10、手术安全核查管理11、麻醉意外和并发症的管理12、麻醉效果评定管理13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理14、麻醉输血和自体输血管理15、麻醉质量评价管理16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理九、药事管理（参考）1、抗菌药物处方点评管理2、抗菌药物的采购