1、县人民医院患者病情评估管理制度为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由主管医师和护士实施。二、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。四、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,
2、保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字。七、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、
3、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。九、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。十、麻醉科手术室实行患者病情评估制度,对手术科室的病人进行风险判断,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。十一、手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。十二、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十三、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还
4、应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,随时请心理学科医生给予必要的心理支援。十四、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。十五、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动西盟县人民医院住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化评估由普通病例转变成危重病例:否 是 原因: 患者目前情况:意识状态:清楚 清楚 烦躁 昏迷 其他 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重
5、要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 观察病情:及时 不及时 原因 危急值处理:及时 不及时 原因 调整治疗方案:正确 不正确 理由 上级医师查看病人:及时 不及时 原因 执行医嘱:及时 不及时 原因 输血:及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时 原因 病情危重或发生变化,医患沟通:良好欠佳没有沟通无法沟通其他对心理不稳定患者进行心理干预:是 否 原因: 会诊:否 是 会诊科室(院内、院外) 转科:否 是 转科、转院 评估等级:一般 病重 病危护理等级:特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估出院时患者情况:意识状态:清楚 嗜睡 烦操 昏迷 其它 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 出入院诊断:符合 不符合 出院时诊疗判断:痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:是 否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间