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1、文件编号：TY / CX-18事件调查、不符合控制程序 编写：审核：批准：事件调查、不符合控制程序1. 目的在管理体系运行中，确保事件及不符合发生时及时报告，并顺利地开展调查、分析处理，避免同类事故、事件和不符合情况的重复发生。2. 适用范围本程序适用于公司范围内生产和生活活动中发生的事件（包括人员伤亡、重大设备事故、火灾及重大环境影响、污染、急性中毒等事故）和不符合的报告、调查、分析处理。3. 相关文件3.1 TY / CX-15纠正措施、预防措施控制程序3.2 TY / CX-22应急准备和响应控制程序3.3 TY / CX-13产品的监视和测量控制程序4. 职责范围4.1 质量安全处是控
2、制发生事件、不符合的主管部门，负责组织和配合事故、事件的报告、调查、分析和处理。4.2 项目部负责本项目部事件、不符合的上报，现场应急救援、指挥协调，配合事件、不符合调查分析和处理，制定和实施纠正措施。5. 工作程序5.1 作业流程图（见附图）5.2 事件（不符合）报告、调查、处理的原则事件发生后，公司、项目部应按国务院令第493号生产安全事故报告和调查处理条例及国家相关法律、法规、规定要求进行事故上报、配合调查和处理、不符合发生时采用整改与复查相结合的原则进行处理。5.3 事件、不符合发生的报告5.3.1 事件发生后，负伤者或事件现场目击者应立即如实向上级报告，项目现场负责人接到报告后，应立
3、即组织相关人员采取应急措施，抢救人员，保护好事件发生现场，并及时向质量安全处报告事件情况。5.3.2 质量安全处接到事件报告后，应尽快报告总工程师，并迅速组织相关人员赶赴现场，抢险救援，采取有效控制措施，防止事件扩大。5.3.3 公司接到伤亡等事件报告后，应及时报告（在1小时内）上级行政主管部门和安检部门，并立即组织相关人员赶赴事件现场组织抢险救援。5.3.4 重大事故报告内容包括：事件发生部门、时间、地点、简要经过、造成的人员伤亡、经济损失和影响，已采取的相关措施，可能造成的危害、伤员救治情况及要求帮助解决的问题等。5.3.5 出现不符合情况时，当事人应及时向本部门领导汇报，以便落实责任人，
4、采取纠正措施，或依据上级检查提出的整改意见及时落实整改处理。5.4 事件的应急救援较大事故、突发性事件发生时应急救援的程序、步骤、措施应按应急准备和响应控制程序执行。5.5 对事件的调查5.5.1 对于轻伤、轻微事件，由项目部（或事件发生部门）组织相关人员进行调查，并将调查处理报告报质量安全处备案。5.5.2 对重伤及重大非伤亡（环境影响）事件，由总工程师组织工程处、质量安全处成立的调查组进行调查，并将调查处理报告报总经理审阅。5.5.3 对死亡及较大伤亡事故由总工程师组织工程处、质量安全处成立调查组，配合上级政府部门组成的调查组开展事故调查。5.5.4调查资料收集内容包括：事故发生的部门、地
5、点、时间、经过、当事人、目击人、责任者等；人证和物证材料包括调查征询笔录，质量、安全隐患整改通知单，致害物，现场照片，录像等资料。5.5.5 调查组有权向事故发生部门有关人员了解情况和索取相关资料，任何单位和个人不得拒绝和隐瞒，不得以任何方式阻碍、干扰调查组开展工作。5.6 事件、不符合的原因和责任分析5.6.1 调查组根据收集到的调查资料、组织相关人员分析，确定事故、事件、不符合产生的原因，明确事件的性质、直接责任人和间接责任人。5.6.2 不符合发生后，发生部门应及时进行调查分析，确定其产生不符合的原因，以便提出针对性的纠正措施。5.7 事件调查报告的编写5.7.1 事件调查报告，由调查组
6、组长组织调查组成员编写。5.7.2 事件调查报告应包括下列内容：A. 事件发生部门的概况；B. 事件发生的经过和事故救援情况；C. 事件造成的人员伤亡和直接经济损失；D. 事件发生的原因和事故性质；E. 事件的责任认定及对事故责任者的处理建议；F. 事件防患和整改措施。事件调查报告附有关证据材料，事件调查组成员在事件调查报告上签名。5.8 事件的处理5.8.1 事件处理坚持“四不放过原则”，即事故原因未调查清楚不放过，事故责任人未处理不放过，相关人员未得到教育不放过，纠正措施和预防措施未得到落实不放过。5.8.2 事件责任人的处理按其事故性质和责任大小进行处理，严重的按国家有关法律、法规处罚。5.8.3 事件、不符合发生后的纠正措施和预防措施按纠正措施、预防措施控制程序执行。5.8.4 调查组对事件、不符合的相关资料整理成册并交质量安全处存档保管。6. 记录6.1 询问记录6.2 事件、不符合调查报告6.3 纠正措施/预防措施表 TY/JL-18附图： 作业流程图事件发生报告应急救援实施奖惩善后处理调查处理报告原因分析及处理事件调查结案归档不符合发生时原因分析、提出整改意见落实责任、整改处理查验核实符合归档不符合整改落实