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1、健康调查问卷您好，我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识了解状况。请放心，本次调查不记名，我们会对您的回答保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法,并亲自填写。调查大约会占用您10分钟时间，调查结束时我可以为您提供一些帮助（例如您可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望您支持我们的工作。谢谢！A01调查地点广西 省（自治区、直辖市） 钦州 市 (地、州) 钦州港 县（区、旗） 街道（乡、镇） 居委会（村）A02人群类别 4 城市居民 农村居民 校内青少年（学生）农民工 船员A03问卷编号 （调查小组编号001999）A04调查日期 年 月 日调查员签字 调查小组
2、负责人签字 督导员签字 （一）基本信息B01 居住地 2 城市 乡镇或农村B02性别1 男 女B03出生年 1981 年B04 民族 2 汉族 壮族 其他民族（请注明） B05文化程度 5 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 B06 现状 2 上学 务农或工作 无业（二）艾滋病知识C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ 2 能 不能 不知道C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ 2 会 不会 不知道C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ 2 会 不会 不知道C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ 1 会 不会 不知道C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有
3、可能得艾滋病吗？ 1 可能 不可能 不知道C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？ 1 可能 不可能 不知道C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ 1 可以 不可以 不知道C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ 1 可以 不可以 不知道C09 献血法规定献血年龄是18-55周岁吗？ 1 是 不是C10 每次献血量是200-400ml吗？ 1 是 不是D01您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选）1，2，4，5，9，10，11工作单位（社区组织、学校等）组织的宣传活动 电视广播报刊书籍朋友 医生 咨询服务 免费宣传材料宣传栏广告栏学校的教育 其它（请注明） 调查到此结束，谢谢您的合作。