1、发人深省的沉船事故警示-每人只错了一点点一、沉船的倾诉巴西桑托斯的巴西海顺远洋运输公司门口立着的石头,上面密密 麻麻地刻满了葡萄牙语。那是关于忽略责任的,令人心情沉重的真实 故事。下面就是石头上的所有文字。当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船赶到出事海域地点时,“环 太平洋”号海轮已经消失了,21 名船员不见了,惟有海面上一个救生电 台有节奏地发着摩氏码。救援人员面对着平静的大海发呆,谁也想不 出在这个海况极好地海域到底发生了什么,从而导致这条最先进的船 沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面 有一张纸条,有21 种笔迹,上面这样写着:一水手理查德:3 月 21 日,我在奥
2、克兰港私自买了一盏台灯,想 给妻子写信时照明用。二副瑟曼:我看到了理查德拿着台灯回船,说了句这个台灯底座 轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。三副帕蒂:3 月 21 日下午船离港,我发现救生筏释放器有问题, 就将救生筏绑在架子上。二水手戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝 将门绑牢。二管轮安特尔:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀严 重,心想还有几天就到码头了,到时再换。船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全 检查报告。机匠丹尼尔:3 月 23 日上午,理查德和苏勒房间的消防探头连续 报警。我和瓦尔特进去后未发现火苗,判定探头误报,拆掉交给惠特 曼要求更换
3、新的。机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。 大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会拿给你们。 服务生斯科尼:3 月 23 日13 点,到理查德房间找他,他不在,坐 了一会,随手开了他的台灯。大副克姆普:3 月23日13点半,我带苏勒和罗伯特进行安全巡视, 没有进理查德和苏勒的房间,说了句:“你们的房间自己进去看看。”一水手苏勒:我笑了笑,没有进房间,跟在克姆普后面。 一水手罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。 机电长科恩:3 月23 日 14 点,我发现跳闸了,因为这是以前也出 现过的,没多想,就合上闸,没有查明原因。三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后, 又让机舱打开通风阀。大厨史诺:
4、我接马辛电话时开玩笑说,我们这里有什么问题?你 还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吧?”二厨乌苏拉:我也感到空气不好,但觉得我们这里很安全,就继 续做饭。机匠努波:我接到马辛的电话后,马上打开通风阀。 管事戴斯蒙:14 点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭, 晚上会餐。医生莫里斯:我没有进行巡诊。电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话:“19 点半发现火灾时,理查德和苏勒的 房间已经烧穿,一切都糟透了,我们没有办法控制火情,而且火越来 越大,直到整条船都是火,我们没有机会了。我们每个人都犯了一点 错误,但酿成了船毁人亡的大错。”看完这张绝笔纸条,救援人员
5、谁也说不出话来,海面上死一样的 寂静。大家知道,他们的脚下沉没着那条 “环太平洋”号海轮的残骸和 21 名伙伴,大家仿佛看到了事故的整个过程。这就是沉船的倾诉。读完这个故事,在沉重的叹息之后,我们获 得了什么启示呢?他们忽略了危机的存在,导致责任心的丧失,没有责任心就没有 危机意识。后记:巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效,此后的40 年, 这个公司再没有发生一起海难。二、小错与大祸我们不难推断这个灾难是如何发生的:台灯被理查德私买回来后,并没有人制止这件事,同事找他时又 把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。 实际上,由于底座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上,
6、在 地毯上点燃了第一个火苗。然后,火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单 房间过热,电路烧断,出现跳闸,电工却对这个重大的危险信号习以 为常,问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了, 新的尚未安装,所以无法报警,火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传 了出来,三管轮闻到了,就直接打电话给厨房,厨房觉得没问题,却 没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位, 去了厨房;晚上,医生放弃了日常的巡检,就放弃了发现问题的一个 机会,就连值班的电工也私自离岗!最后,当大火被发现,着火的房 间已经被烧穿,水手区的门被绑死了,怎么也进不去,消防栓锈蚀打 不开,无法灭火,闭门器和救生筏被牢牢绑住
7、无法逃生。而这些问 题船长在此前根本没有发现,因为他没有看甲板部和轮机部的安全检 查报告。于是,“环大西洋”号就这样沉没了!这个灾难难道就不能避免吗?事实上,完全可以避免!我们可以假设:如果台灯没有被买回来;如果回船后使用台灯被 人制止;如果服务生不随手扭开它的开关;如果安全巡视亲自走进房 间看看;如果电工在发现跳闸时检查一下电路,仔细找到跳闸的根源; 如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头;如果发现气味 不对的马辛自己走走;如果厨房仔细检查一下;如果管事注意督促人 们应该时刻坚守岗位;如果医生晚上照常巡诊,走上一圈;如果出事 时电工不私自离岗;如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新,可
8、以使 用;如果闭门器及时修理,可以打开;如果救生筏没被绑住;如果船 长认真审阅安全检查报告.明0怕只有一个人尽到了责任,那么这场 火灾根本不会发生!所以,我们必须赞同写在纸条上的话:“我们每个人都犯了一点错 误,但酿成了船毁人亡的大错。”他们的小错误在于:漠视纪律,违反规定;事不关己,高高挂起,错过把安全隐患消 灭在萌芽之中的最佳机会;敷衍了事,甚至是采取错误的处理方式; 散漫拖延、心存侥幸;找借口,工作安排不力 ;对待工作没有负责到 底的精神;偷懒、 盲从、粗心大意、经验主义;道听途说,没有实地 调查的精神;对待工作不严肃,没有安全意识;主观臆断、脱离岗位 分工混乱、严重渎职.其实这些船员的
9、错误在我们日常工作中似乎非常常见。那么,你 是不是在无意中也犯了这样那样的小错?你是不是也生活在这艘沉船 上呢?技术先进,海况良好,这艘大船表面上是那么的安全,但是只 要看看船员的小错误,我们就会强烈地感觉到:它危机四伏!我们完 全可以说,灾难迟早都会发生!让我们看看以下三个简单的数学算式:0.9x0.9x0.9x0.9x.=01x1x1x1x0=01x1x1x1x(-1)=-1这几个算式告诉我们什么呢?那就是: 如果每人只错一点点,那么最后结果等于 0。 如果其他人都完美执行,而一个人渎职,那么最后结果等于0。 如果其他人都完美执行,而一个人的严重错误致使任务发生方向 性的扭转,那么最后结果
10、是负数。然而,现实工作中的失败,常常不是因为“十恶不赦”的错误引起, 而恰恰常常是那些一个个“小错误”的积累!但是,我们难道应该因为 错小而忽略它吗?在环环相扣的工作中,它将会不断地被放大,它早 已不再是微不足道的!正是这些“小错误”,经常堂而皇之地出现在我们身边,甚至还顽 固地留在我们身上,千里之堤,溃于蚁穴,已经成了不容置疑的现实一个哲人说过,让梦想陷入困境的不是崇山峻岭,而是青青小草 结成的环。三、我们一定要向小错误大声说“不”这些错误看似很小,但是只要它们堆积起来,就会导致严重的恶 果!更重要的是,你的错误会给团队带来极其不良的影响。有心理学家曾做过这样一项试验:他找来两辆一模一样的汽
11、车, 将一辆停在比较杂乱的街区,一辆停在有秩序的街区。他把前一辆的 车牌摘掉,顶棚打开,结果这辆车在一天之内就被人偷走了。而后一 辆过了一个星期也安然无恙。后来,心理学家用锤子把后一辆车的玻 璃敲了个大洞,结果,仅仅过了几个小时,车就不见了。可见,只要一扇玻璃被打破,而且又未得到及时修理,其他人就 会得到暗示性的纵容,去打烂更多的玻璃。同样,在公司里,一个员 工的小错误就等于在企业的制度或纪律体系中打破一扇窗。窗的残损 可能并不可怕,可怕的是我们没有及时修理它,于是勾起了其他人的 破坏欲望。错误是要分性质的,有的错误可以原谅,而玩忽职守、粗心大意 消极被动、敷衍拖延等错误却是不可以原谅的。我们一定要向小错误大声说“不”!