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1、编号 地 籍 调 查 表 区（县） 镇（乡、片区） 街区（村委会） 街坊（村民小组） 号年 月 日土 地使用者名 称通讯地址单 位 性 质主管部门土 地 座 落法 人 代 表 或 户 主代 理 人姓 名身份证号码电话号码姓 名身份证号码电话号码土 地 权 属 性 质所 在 图 幅 号行 政 代 码地 籍 号宗 地四 至东西南北批 准 用 途实 际 用 途使 用 期 限建筑物类型建筑物权属建 筑 限 高 m土 地 等 级标 定 地 价申 报 地 价共有使用权情 况说 明界 址 标 示界址点号界 标 类 型界标间距(m)界 址 线 类 别界址线位置备注钢钉混凝土石灰柱喷涂围墙栅栏红线界线篱笆铁丝网
2、内中外界 址 标 示界址点号界 标 类 型界标间距(m)界 址 线 类 别界址线位置备注钢钉混凝土石灰柱喷涂围墙栅栏红线界线篱笆铁丝网内中外界 址 标 示界址点号界 标 类 型界标间距(m)界 址 线 类 别界址线位置备注钢钉混凝土石灰柱喷涂围墙栅栏红线界线篱笆铁丝网内中外界 址 标 示界址点号界 标 类 型界标间距(m)界 址 线 类 别界址线位置备注钢钉混凝土石灰柱喷涂围墙栅栏红线界线篱笆铁丝网内中外界址线邻 宗 地本 宗 地日期起点号终点号地 籍 号指界人姓名签 章指界人姓名签 章界址调查员姓名 宗 地 草 图 用地面积共有面积建筑面积分摊面积丈量者丈量日期概略比例尺权属调查记事及调查员
3、意见:调查员: 年 月 日地籍勘丈记事:勘丈员: 年 月 日地籍调查结果审核意见: 审核员: 年 月 日填 表 说 明1、说明： 变更地籍调查时，将原使用人、土地坐落、地籍号及变更主要原因在此栏内注明。行政代码一栏填写前六位（其中省2位，地州市2位，县市区2位）2、宗地草地： 对较大的宗地表幅面不够时，可加附页绘制，附在宗地草图栏内。3、权属调查记事及调查员意见： 记录在权属调查中遇到的政策和技术上的问题和解决办法：如存在遗留问题，将问题记录下来并尽可能提出解决意见等；记录土地登记申请书中有关栏目的填写与调查核实的情况是否一致，不一致的要根据调查情况作更正说明。4、地籍勘丈记事： 记录地籍勘丈采用的技术方法和使用仪器；地籍勘丈中遇到的问题和解决办法；遗留问题并提出解决意见等。5、地籍调查结果审核意见： 对地籍调查结果是否合格进行评定。6、表内其他栏目可参照土地登记申请书中的填写说明填写。 云南省国土资源厅印制