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1、第 1 页 保险合同:附加险投保单1 特征码 GOsKgLycyDFOFxVsxwtk 附加险投保单号码 no： 附加险保险单号码 no： 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保 单。 体检 免体检 第一部分 1主险名称： 主险基础保险金额： 元（￥ ） 第 2 页 主险保险单号码： 主险责任起止时间： 2被保险人姓名： 身份证号码：性 别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 民族： 未婚 已婚 职业： 职业编码： （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）： （办）： 邮编： 若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 第 3 页 3投
2、保人姓名： 身份证号码： 性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 民族： 未婚 已婚 职业： 职业编码： （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）： （办）： 与被保险人关系： 邮编： 4受益人姓名 性别 身份证号码与被保险受益 份额住所邮编 联系电话 人关系 第 4 页 受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额 享有受益权。 5附加险名称 保险金额交费方式保险费 （1）意外伤害保险特约 （2）附加意外伤害医疗保险特约 第 5 页 意外伤害 害医疗保险金 意外伤害医疗津贴 （3）附加豁免保险费特约 （4）附加住院医疗日额给付保险特约 （5）
3、 （6） 6保险费合计人民币（大写）： ￥（ ） 第 6 页 7付款方式：现金 支票 自动转帐 自行交纳 8特别约定 第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人 或被保险人做身体检查） 。 投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告 知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种， 还须同时填写“关于投保人” 项下的告知事项。 关于被保险人 关于投保人 第 7 页 1工作单位名称： 1工作单 位名称： 2过去二年平均年收入 元。 2过去二 年平均年收入 元。 3身高厘米；体重公斤。 3身高 厘米；体重公斤。 关于被保险人 关于投保人 是 否 是 否 4是否从事过现职业以外的职业？ 5
4、是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 6有无机动车驾驶证？ 7是否需经常驾驶摩托车？ 8是否有已参加或正在申请中的其他保险？ 第 8 页 9过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、 延迟或要求加收保险费？ 10是否服食任何成瘾药物或吸毒? 11 （1）是否经常吸烟，如是：已吸年，每天 支。 （2）是否曾经吸烟，如是：已吸年，每天支。 于年，因为停止吸烟。 （3）是否经常饮酒，如是：已饮年，每日酒 （种类） ，（数量） 。 12最近健康状况 （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在 需施行手术的疾病？ 第 9 页 （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治 疗 ？是否住
5、院或手术？ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲 倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ 13过去 10 年内是否因疾病或受伤住院或手术？ 14过去 10 年内是否患有下列疾病？ （1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 先天性心脏病 心肌病 高血压 第 10 页 （2）脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫 痫 精神病 酒精中毒 （3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结 核 （4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆襄炎 （5）肾炎 肾功能不全 路结石 （6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 （7）
6、癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 地方病 （8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 第 11 页 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 hiv 抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝 肛门疾病 阑尾炎 （9）是否有上述（1）（8）以外的疾病或受伤？ 15过去 5 年内是否接受过以下检查？ x 光 心电图 b 超 ct 核磁共振 活体组织检查 尿液检查 血液检查 眼底检查 16是否有下列身体残疾、功能障碍？ （1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 （2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 功能障碍 第 12 页 1716 岁以上女性： 目前是否怀孕，如是，怀孕周。
7、过去 5 年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 等妇科疾病？ 是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？ 18直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、 糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、 精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、 hiv 抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ 说明：（以上 418）项如“是” ，请列明问题编号及有关需 第 13 页 详细说明的内容，包括疾病诊治 日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等） 。 声明与授权： 1本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投 保上述保险，对保险条款的各项 规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无 欺瞒。上述一切陈述及本声明将成 为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。 2本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健 康及其他情况的任何医生、医院 、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供 给人寿保险公司。此授权书的 第 14 页 影印本也同样有效。 被保险人（签名） 投保人（签名） 投保申请 日期 年 月 日 业务员 代码 营业部 经理 公司批注专用 第 15 页 年 月 日