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1、 “大庆 93”轮与“闽狮渔 2380”船 碰撞事故调查报告 “大庆 93”轮与“闽狮渔 2380”船 碰撞事故调查报告 一、事故概要 一、事故概要 2004 年 3 月 12 日 0237 时， 中海发展股份有限公司所属 “大庆 93”轮在泉州湾口以东海域（概位：2448.8N、 11901.9E）与“闽狮渔 2380”船发生碰撞，造成“闽狮 渔 2380”船沉没，1 人死亡，6 人失踪的重大事故。 二、事故调查简况 二、事故调查简况 由于碰撞当事船“闽狮渔 2380”船沉没，船上人员无一 幸存，因此无法准确了解“闽狮渔 2380”船在沉没前的作业 情况及航行动态。本调查报告的撰写及分析主要
2、依据以下调 查资料： （一） “大庆 93”轮提交的水上交通事故报告书 ； （二）调查组对“大庆 93”轮当事船员的询问笔录； （三）调查组对“大庆 93”轮的海图作业、相关航行工 作日志和记录、航向记录仪等助航仪器数据、相关船舶（船 员）证书和文书、相关船舶技术资料的取证； （四）泉州渔港监督处出具的关于认定“大庆 93”号 油轮与闽狮渔2380号船碰撞的报告（泉渔监函20045号） ； （五） 调查组通过泉州渔港监督处获取的 “闽狮渔 2380” 船部分船舶证书资料，以及对相关人员的询问笔录； （六）调查组获取的其它有关资料。 三、事故当事船基本概况 三、事故当事船基本概况 （一） “大庆
3、 93”轮。 1.船舶资料。 船籍港：上海 船舶登记号码：010002000102 船舶登记机关：中华人民共和国上海海事局 船舶呼号：BPPX IMO 编号：9019834 船舶种类：油船 航区：远洋 船体材料：钢质 总吨：39154 吨：20540 载重吨：68635 吨 总长：227.34 米 型宽：32.20 米 型深：19.60 米 主机功率：9373 千瓦 机舱自动化程度：MCC（能由机 器处所集中控制站进行控制运行） 造船地点：上海 建成日期：1993 年 3 月 26 日 船舶所有人及经营人/地址：中海发展股份有限公司/上 海市浦东新区源深路 168 号 该轮船舶入级检验各项证书
4、以及安全管理证书均有 效，本航次船员配备符合最低安全配员证书要求。 2.“大庆 93”轮事故发生时值班驾驶人员。 （1）船长：赵某某，证书编号：JGA111200302076 （2）二副：石某某，证书编号：JGA113200209855 （3）一水：施某某，证书编号：YGA145200108041 （二） “闽狮渔 2380”船。 1.船舶资料。 船籍港： 泉州 船舶登记号码： 闽泉州 （籍） 983138 船舶登记机关：中华人民共和国泉州渔港监督 船舶种类：拖网渔船 船体材料：钢质 航区：近海 船长：22.50 米 型宽：5.60 米 型深：2.40 米 总吨：75 净吨：26 主机功率：1
5、65 千瓦 船舶制造厂：石狮市源兴造船厂 建成日期：1995 年 9 月 15 日 船舶所有人/住址：蔡某某/福建省石狮市祥芝镇祥渔村 该船持有渔船检验部门核发的检验证书，且在有效期 内。主要航行设备有雷达 1 部、GPS 定位仪 1 部等。 2.船员配备情况。 “闽狮渔 2380”船上共有船员 7 名，除轮机长持四等轮 机长证书外，其他 6 人均未按渔港监督的规定持有任何有效 的船员适任、培训证书。 四、气象海况 四、气象海况 据气象记录：3 月 12 日泉州天气晴到多云，风向偏南转 偏北，风力 5-6 级。泉州湾高潮潮时：0320 时。 据“大庆 93”轮航海日志记载，事故发生当日 000
6、0 至 0400 时海上能见度为“6”(能见距离 2-3 海里)，偏北风 6-7 级，东北偏北浪 4-5 级。 五、事故经过 五、事故经过 （一） “大庆 93”轮。 “大庆 93”轮第 0410 航次装载 62000 吨原油，于 2004 年 3 月 10 日 1545 时由香港启航驶往泉州肖厝港，开航时船 舶平吃水 13.60 米， 预计 3 月 12 日 0300 时抵达泉州湄州湾。 船舶开航后，船长根据计划航线在海图上标注命令，要 求当班驾驶员在船舶航至湄洲湾口的 2437N 纬度线时通 知机舱备车，并通知船长上驾驶台。 3 月 11 日下午， “大庆 93”轮在航行中接到通知，码头
7、调度计划安排该轮 3 月 12 日中午靠泊。船长考虑到自己是 第一次到湄洲湾，对水域情况不熟悉，决定在湄洲湾口的剑 屿东面水域抛锚候泊，同时在剑屿以南约 11 海里处选了个 备用的锚泊点。 3 月 11 日约 2300 时，船舶航行至金门岛以东海域时， 海面能见距离为 2-3 海里，船长上驾驶台，要求当班驾驶员 注意避让渔船。二副于 2345 时接班后，海面渔船较少，于 是船长到海图室的沙发上休息。 3 月 12 日 0055 时，二副定船位：2437.1N、119 01.2E，即通知机舱备车，但未通知船长。 接近 0200 时，船舶航至泉州湾口崇武半岛东南海域， 距离船长在剑屿东面水域预定的
8、锚泊点约 8 海里，二副通知 船长。此时船舶航向 008，全速前进，海面能见距离 2-3 海里，偏北风 6-7 级，浪高约 3 米。 船长走进驾驶台，观察一下海面动态，觉得渔船较多， 视线不好，决定转向掉头至原选定的备用锚泊点抛锚。0201 时，船长下令左满舵、前进一。船舶转向至航向 230左右， 船长命令把定，与一艘船互过红灯后，继续左转至 175航 向把定，整个转向过程约 15-20 分钟。转向后，船长感觉舵 效不好，于 02231/2 时加速至前进二。 船舶转向至 175把定后，二副到海图室定位，并告诉 船长距离备用锚泊点 3-4 海里，航向应驶 165-170。0225 时， 二副由驾
9、驶台右侧雷达观测发现本船左舷 70有一物标 回波，距离 1.4 海里，观察 1 分钟多，方位没多大变化，即 用望远镜核对，发现该船上有几盏白灯，判断是渔船，二副 即提醒船长。船长通过望远镜观测该船后，判断是与本船交 叉相遇的小渔船，且来船方位在逐渐变小，认为能安全驶过 本船船首。 0230 时， 渔船接近， 船长吩咐二副用摩尔斯灯照射来船， 并鸣放汽笛一长声。02313/4 时，船长雷达观测渔船方位在 本船左舷 65，距离 0.55 海里，判断有碰撞危险，急令停 车、把定航向，拉 5 短声及用强光灯闪照。02343/4 时，船 长令后退三，继续采取拉 5 短声及用强光灯闪照警告。0237 时，
10、 “大庆 93”轮船首与来船右舷驾驶台后部发生碰撞，来 船灯光熄灭。 碰撞发生后，船长急叫二副拉响警铃三长声，启动应变 部署。0240 时，船舶停车，开启甲板灯及驾驶台强光灯搜寻 海面；船员集中到救生甲板，准备放救生艇；大副、水手到 船首观察碰撞情况。0245 时左舷救生艇备妥。三副报告在船 尾 200 米外发现正在倾覆的小船。0255 时，抛下左锚。0310 时，左锚抛妥。0315 时，左舷救生艇落水在附近海面进行搜 寻。0345 时，救生艇搜寻人员报告未搜寻到碰撞的小船及其 人员。由于风浪大，风速增大至 14 米/秒，船长命令停止搜 寻，随即报告公司并请公司转报泉州海事局。0420 时，收
11、回 救生艇，搜寻人员归船。0645 时，船舶起锚继续在周边海面 进行搜寻。1033 时，船舶离开现场，驶往湄州湾。 （二） “闽狮渔 2380”船。 “闽狮渔 2380”船于 2004 年 3 月 9 日由石狮市祥芝镇 后斗美渔港出海作业，船上共 7 人。3 月 11 日约 1800 时， 在邻近海域作业的“闽狮渔 2269”船与“闽狮渔 2380”船 通讯联系时，获知“闽狮渔 2380”船当时船位在：2458 N、11946E，准备往南航行，再完成一次放网作业就 返航。2200 时至 2230 时之间， “闽狮渔 2269”船再次与“闽 狮渔 2380”船通讯联系，获知“闽狮渔 2380”船
12、准备返航， 预计在 12 日 0400 时能够返回祥芝镇后斗美渔港。 “闽狮渔 2269” 船于 12 日 0700 时许返回祥芝镇后斗美 渔港。但“闽狮渔 2380”船一直未见返航，且失去一切通讯 联系。 六、海上搜救及探摸情况 六、海上搜救及探摸情况 （一）海上搜救情况。 2004 年 3 月 12 日 0458 时，泉州海事局值班室接到“大 庆 93”轮与不明渔船发生碰撞事故的报警，立即启动搜救预 案，并协调“东海 199”专业救助船、 “中国渔监 836” 、 “中 国渔政 35307” 、 “海警 350617” 、 “海警 35065” 、附近过往商 船、渔船参加搜寻。 12 日
13、1140 时，参加现场搜救的“闽狮渔 6067”渔船在 2445.0N、11859.7E 处搜寻漂浮在海上的 2 只渔筐、1 块舱盖及 1 件救生衣，经确认，是“闽狮渔 2380”渔船的物 品。 14 日 0800 时，“闽莆渔 4701” 船在 2434N、 11844E 海域捞到一具尸体，经确认，为 “闽狮渔 2380”船上的船员， 该船其他 6 名人员至今下落不明。 （二）探摸情况。 2004 年 3 月 28 日至 4 月 1 日，中国海洋工程公司在事 故附近海域进行沉船扫测作业，但未发现任何水下可疑浅点 或可疑沉船。 七、事故损害情况 七、事故损害情况 （一） “闽狮渔 2380”船
14、 1 人死亡，6 人失踪； （二） “闽狮渔 2380”船沉没，推定全损，损失金额约 为人民币 56.8 万元； （三） “大庆 93”轮船首轻微擦伤； （四）沉船探摸费用约为人民币 10 万元。 八、原因分析 八、原因分析 （一） “大庆 93”轮。 1.疏忽了望。 “大庆 93” 轮在夜间航行， 能见度不良 （只有 2-3 海里） 的情况下，船长未增派人员加强了望。 事故发生当晚的二副班，船长虽上了驾驶台，但有一段 时间在海图室休息，驾驶台剩下二副和一名值班水手，由于 当时使用手操舵，值班水手负责操舵，无法协助了望，仅有 二副是唯一的了望人员。 船舶接近湄洲湾口时，周边渔船、货船数量多、动
15、态复 杂，船长在接过驾驶指挥权后，即采取大舵角向左转向掉头 的动作。船舶从 008转至 175的掉头过程用时约 15-20 分钟，由此造成周边航行船舶与本船相对态势发生较大的变 化，也在客观上使周围的其它航行船舶难以对本船动态做出 准确判断。船长和二副在此过程中均疏忽了望，未对周围的 船舶动态进行连续、系统的了望观测，直到把定航向在 175 后 2-3 分钟，才在近距离（1.4 海里）发现“闽狮渔 2380” 船。 2.未正确判断碰撞危险。 船长在初见“闽狮渔 2380”船时，来船与本船相距仅 1.4 海里，方位在本船左舷 70。船长未认真观察来船的方 位变化情况或应用 APPA 雷达、雷达标
16、绘等手段准确判断是 否存在碰撞危险，只是凭望远镜简单目测，即错误断定来船 可以安全地过本船船首。 3.未使用安全航速。 船长基于上述第 2 项所述的错误判断， 在近距离初见 “闽 狮渔 2380”船时，未根据本船的操纵性能，采取能在适合当 时环境和情况的距离以内把船停住的安全航速。按照“大庆 93”轮的制动特性，以该轮当时前进二的车速，即使立即采 取全速后退，把船舶停住的冲程大于或等于 1.143 海里，这 个冲程已非常接近当时两船的距离。 4、未及时和正确采取避让行动。 船长在近距离初见“闽狮渔 2380”船时，未采取任何避 让行动，直至碰撞发生前 5 分钟、两船距离 0.55 海里时， 船
17、长才意识到与来船存在碰撞危险， 虽急令停车、 全速倒车， 但为时已晚，无法避免碰撞的发生。 （二） “闽狮渔 2380”船。 1.未配备适任的船员：该船除轮机长持四等轮机长证书 外，其他 6 人均未持有任何有效的船员适任证书。 2.未及早采取避碰措施或疏忽了望： “闽狮渔 2380”船 是一艘船长仅 22.50 米的机动小渔船，船上配备有雷达。从 两船的碰撞态势分析，如“闽狮渔 2380”船保持正规了望， 并及早采取正确的避碰行动，也是可以避免本起事故发生 的。 3.可能存在现已无法查明的其他过失。 （三）事故责任。 综上所述，本起碰撞事故是由于人为过失造成的重大责 任事故。 “大庆 93”轮
18、存在违反1972 年国际海上避碰规则 第五条（了望） 、第六条（安全航速） 、第七条（碰撞危险） 、 第八条（避免碰撞的行动） 、第十九条（船舶在能见度不良 时的行动规则）规定的行为，对造成本起事故负有责任。 “闽狮渔 2380”船也同样对造成本起事故负有责任，但 由于该船上全体人员均死亡（失踪） ，且至今未能发现沉船， 因此两船发生碰撞的部分情况未能调查掌握，无法判明当事 双方事故责任的主次。 九、安全管理建议 九、安全管理建议 （一） 在能见度不良的情况下， 及时增派人员加强了望， 正确应用雷达进行系统观察和标绘，及早掌握周围船舶动 态，以便及早对局面作出充分、准确的估计，及早采取避让 措
19、施是至关重要的，船舶驾驶员应从本起事故认真吸取经验 教训，切实提高安全意识和责任心，严格按1972 年国际海 上避碰规则的要求，谨慎航行，采取安全航速，应用良好 的船艺正确判断碰撞危险， 及早避让行动， 以确保航行安全。 （二）对碰撞事故案例的调查分析表明，相当数量的碰 撞事故原因在于运输船与渔船之间的航行避让不协调。尤其 是小型渔船，配备的驾机人员素质较低，未经专业培训，在 海上航行时往往认为大船会避让自己，盲目抢过大船船首， 未使用安全航速，未及早采取避让措施，极大增加了碰撞事 故发生的几率。广大渔船船员应从本起事故认真吸取经验教 训，切实提高安全意识，渔业交通主管部门应加强对渔船驾 机人员相关航行安全、避碰知识和技能的培训。