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1、每日唤醒的意义和临床应用,昆明医学院附属二院SICU 黄青青,镇痛镇静的理由,关注问题,药物安全性； 并发症的发生； 镇静过深。,镇静过深临床结果完全相反,清醒镇静 （Conscious sedation）,(1). 保留各种保护性反射 (2). 患者有能力维持呼吸道通畅 (3). 生理刺激有正常反应，以及语言 呼唤有反应。,深度镇静 （deep sedation）,(1). 保护性反射消失 (2). 没有能力自我保护呼吸道通畅 (3). 对各种刺激无反应,理想的镇静,对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级),睡眠状态下的镇静,镇静的临床结果分析,1996-2002年 ICU有创
2、和无创机械通气病人 Update in intensive care medicine 2004；137-142。,结 果,使人信服的是药物的正确选择和有计划的实施镇静可以减少机械通气时间和ICU停留时间。 Brook AD.Crit Care Med.1999.27;2609-2615. Kress J.NEGL J Med.2002;342:1471-1477.,解决的问题,镇痛镇静的个体差异; 不同呼吸机模式下的镇静镇痛掌握； 不同疾病对镇静镇痛的反应； 镇静镇痛并发症的降低。 患者的预后带来直接的影响。,实验结果,1997年; 术后病例220例; PCA镇痛技术; 24小时吗啡最大量4
3、0mg,最小量10mg. 昆明医学院附属二院,镇痛时间,平均时间48小时 最长泵注时间83小时,副 作 用,呕吐共50例； 嗜睡共64例；减量后恢复。 呼吸频率减慢30例；,吗啡的代谢,吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是 3-5 小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。 延时镇静及副作用加重。,目标性镇痛下的镇静分析,对SICU机械通气患者使用吗啡目标性镇痛下的镇静进行分析与评价。 方法：采用前瞻性、随机的方法，收集手术后需要进行机械通气（时间12h）的患者，按预设的方案和目标进行镇痛镇静治疗，记录吗啡及丙泊酚或/和咪唑安定的使用情况。,2/4/2020,20,2/4
4、/2020,21,镇痛目标维持,Prince-Henry镇痛评分维持在12分，当评分3分时给追加剂量，并适当调整维持剂量以维持镇痛目标。 Prince-Henry镇痛评分0分时，则适当减少维持剂量。 吗啡负荷剂量：12 mg/次维持剂量按：0.52mg /h,2/4/2020,22,镇静维持目标,白天SAS维持在：34分 夜间SAS维持在：23分,2/4/2020,23,镇静药量调整,异丙酚负荷剂量：0.53mg/kg 维持剂量：0.54mg/kg/h 咪唑安定负荷剂量：0.030.3 mg/kg 维持剂量：0.040.2 mg/kg/h,结 果,110例患者，未用镇静剂患者52例（47.3%
5、），机械通气时间12-48小时。 昆明医学院附属二院,问卷调查,对2007年9月-2008年4月插管机械通气病人256例，其中男性140例，女性116例，平均年龄57岁。,问卷调查,对气管导管有记忆：51例，占总人数的20%其中9例难以耐受。 伤口疼痛：43人，占总人数的16.8%，其中气管插管9人，翻身7人，吸痰10人，其他(尿道烧妁痛)17人。,问卷调查,术后病人的睡眠情况： 睡眠差：20人，其中未用镇静剂8人。 睡眠一般：41人，其中未用镇静剂24人。 睡眠好：195人，其中未用镇静剂103人。,讨 论,目标镇痛下的镇静在机械通气患者的应用和研究相对较少，原因在于医生的偏见及对不良反应和
6、成瘾性的过分担心，以及对镇痛治疗的不重视，且为镇静下的辅助镇痛治疗，容易产生镇静过深或过浅及镇痛不足。,讨 论,在吗啡目标性镇痛下，有44%的机械通气患者不需要镇静药物即可获得满意的镇静效果，部分患者仅需夜间加用咪唑安定就能取得良好的睡眠，从而减少了镇静药物的使用，表明吗啡的作用可满足较多患者的目标性镇痛镇静需求。,评 价,优点: 镇痛药的合用可以明显减少镇静剂的使用量。 更容易控制镇静深度。 病人的舒适度更好。 缺点： 短时间使用，成瘾问题。,如何选择和合理使用药物？,丙泊酚作用于NMDA受体，GABA受体，催眠，镇静与遗忘,A-fiber connections,NOS,Nitric ox
7、ide,NO,NO,NO,Arachidonic acid,COX-2,PGE2, PGI2,NMDA,PG,PG,PG,+,Ca+,sP,Glu,Glu,Copyright R. Sinatra MD, 2002,N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）,Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg. Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 g/mL, with awake
8、ning usually occurring at a blood level lower than 1.5g/mL.,分布t1/2 28min,20,60,120,10,240,清除t1/2 47h,1mg/kg,stop,丙泊酚,0.34mg/kg/min,静脉输注即时半衰期,propofol,镇痛镇静水平的评估,镇痛镇静药物的选择是地区性的，而评分标准是国际统一的。这些评分可以早期评价病人的意识、调整药物剂量和避免镇静镇痛过深。,镇痛效果的评估,语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟评分(VAS) 数字评分法(Numeric rating scale,
9、NRS)： 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS） 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),术后疼痛程度分级,Prince-Henry评分法，此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。评分方法为： 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。,面部表情评分法（FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,
10、镇静水平的评估,主观评估 客观评估,常用评估系统,1974年Ramsay提出的镇静评分系统 目前临床上使用最广泛的系统 镇静水平：Ramsay评分的分值通常在25分、24分、46分,SAS评分 (Sedation-Agitation Scale),2/4/2020,45,6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静； 4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指 令或自发移动肢体； 1分 不能唤醒
11、 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应,体 会,以往研究镇痛评分基本缺乏，原因是机械通气的镇静状态下患者不能表达，或不清醒时（镇静过深）无法进行评估。因此设置适当的镇静目标， 即SAS评分2-4分（日间3-4分，夜间2-3分），4分时患者处于清醒安静状态，利于医患交流，明确疼痛的程度，便于镇痛药的及时调整。,主观评分的问题,各医护人员对主观评分各分值的理解及实施评分方法不同，导致相同镇静状态下主观评分出现差异。,客观评估,脑电双频指数（BIS） BIS可能是一个相对客观准确评估镇静效果的方法,2/4/2020,50,脑电双频指数监测在机械 通气患者镇静中的应用,目 的,研究外科重症加强治疗病房(SI
12、CU) 行机械通气患者镇静深度监测的脑电双频指数(BIS)与镇静躁动评分（SAS）的相关性。,结 果,53,不同SAS 分级之间BIS 值比较,与SAS1比较p0.001；与SAS2比较p0.001；与SAS3比较p0.001； 与SAS4比较p0.001；与SAS5比较p0.78 p0.03有统计学意义,Bis常见的问题,不推荐用于小于1岁患儿 由于bis受肌肉活动的影响较大（导致bis值增高），因此在患者烦躁或其它原因（如医护人员的活动、各监护治疗仪器的震动等）导致病人的“活动”均可使得bis值假性增高。 低血糖、低血容量、低体温以及中枢神经系统的疾病（癫痫发作后、老年痴呆症、脑瘫、颅脑损
13、伤等）会导致bis值下降。,欧洲的调查,以邮政方式对261家医院进行问卷调查,有220送回,回答了305个问题。 结果： 镇静期间Ramsay评分明显高，镇静过深。 短时间镇静使用Propofol（57%）。 长时间镇静使用咪唑安定（66%）。 Intensive Care Med,2006 Aug;32(8):1137-42,加拿大的调查,448份问卷中273人给以回答 29%用指南指导。 49%的医生使用镇静评分,67%用Ramsay评分。 40%的人在治疗过程中中断了镇静评分的观察。 Crit Care Med 2006;34:374-380,丹麦ICU调查,39家ICU，只有12家常规实施唤醒计划。其原因医生很难做到亲自评分，有时是护士完成的。 Intensive Care Med 2006;32:60-66.,体 会,胰岛素强化治疗经验的提示； 不断的评估； 培训护士。,终点目标,镇静镇痛策略 程序化和个体化,贷款的,舒适度、疼痛、焦虑、意识、持续时间、拔管时间、住ICU时间。,不断的疼痛和镇静水平的评估,Birds Nest,谢谢您的关注,