...新型农村合作医疗财政预算项目支出结果独立绩效评价报告.doc

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1、 上 海 华 晖 会 计 师 事 务 所 Shanghai HuaHui Certified Public Accountants地址:上海市建国东路525号807室 E-mail: cwhuahui-邮编：200025 电话: 63861874 传真: 63840280 闵行区新型农村合作医疗财政预算项目2010年度支出结果独立绩效评价报告一、独立评价概述1、 评价依据闵行区卫生局新型农村合作医疗项目（以下简称“新农合”）绩效评价工作是根据财政部财政支出绩效评价管理暂行办法（财预200976号）、上海市人民政府办公厅上海市财政支出绩效评价管理暂行办法（沪府办发20111号）和闵行区闵行区财政

2、支出绩效评价实施意见三个文件的规定，贯彻闵行区委四届六次、九次、十三次全委会“关于全面推行以结果为导向绩效预算管理改革”的精神，按照卫生部关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农发2007253号）、上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知（沪府办发200855号）及区内关于深化新型农村合作医疗制度改革实施意见的通知（闵府办发200949号）三个文件要求，实施本项目绩效评价工作。2、 评价目的本项目绩效评价是根据设定的绩效目标，运用科学、合理的绩效评价标准、评价指标和评价方法，对2010年全年“新农合”项目的参合者参保情况、基金筹集和

3、支出的经济性、效率性和效益性，以及相关人员对本项目的满意度进行客观、公正的评价。通过评价了解项目基金使用情况、财务管理状况；为加强管理所制定的相关制度及采取措施的保障状况；预定产出和效果绩效目标的实现程度；反映项目实施的亮点和瑕疵，对项目的监管提出建设性建议，为加强项目管理提供参考依据。3、 评价对象和范围本次绩效评价对象主要是“新农合”基金项目在2010年度资金筹集、使用支出的情况。评价范围是应用以结果为导向的独立绩效评价体系对2010年度“新农合”项目的实施后情况及效果、资金筹集与支出项目进行客观、公正的评价。4、 评价工作路径及其技术路线（1） 评价准备阶段2011年2月24日参加闵行区

4、财政局工作会议,由区财政局布置2010年度财政支出绩效后评价工作，提出评价要求。会后成立绩效评价工作小组，计划绩效评价工作；2月29日提交了项目评价实施方案。（2） 评价实施阶段3月7日入点进场，听取合管办领导工作介绍；3月7日至25日收集有关文件与基础资料，协助被评价单位进行自评工作；走访了区内社区卫生服务中心、部分村卫生室、镇合管办，进行了满意度抽测以及财务资料的收集。前往区卫生局财务科收集财务数据资料。4月6日至4月底前往安信农保总部调查取证，4月14日在马桥镇民主村与项目受益人、马桥镇合管办、村卫生室工作人员分别召开了三个座谈会。5月份在区合管办、安信农保闵行项目组收集2010年度项目

5、基础数据，对所提供资料进行验证审核和现场勘验，开展满意度调查。（3） 评价报告阶段4月29日完成了Part指标内容的专家评审，优化评价指标和方法。5月底汇总整理评价资料，撰写评价报告，并征询被评价单位意见，6月初出具评价报告。3二、绩效评价情况1、 项目近年完成情况2010年末闵行区总农业人口70,592人，参加“新农合”共有86,463人，农村五保户等特困人群参合应保尽保率达100%。经审计，闵行区新农合项目2010年基金账户状况如下：期初余额34,072,316.53元；本期收入72,340,685.14元；本期支用79,304,472.60元；期末余额27,108,529.07元（+-）

6、。基金补偿支出情况按类别分如下：l 门（急）诊补偿1,490,487人次，补偿支付58,879,123.38元；l 住院补偿3,080人次，补偿支付17,430,527.90元；l 大病门诊补偿人数341人次，补偿支付1,117,703.80元；l DRGs（按病种给付） DRGs：起源于美国医保制度的按单病种给付管理制度。与定点医疗机构约定，每个病种最高给付金额。病人结算时，先按照医保规定扣除分类自负及其他自负，剩下可报销部分，闵行区参合者就医按额定费用85%给予补偿，病人仅支付15%。补偿319人次，补偿支付1,200,202.25元；l 农民镇保补差196人次，补偿支付186,614.1

7、0元；l 大病减贫救助174人次，补偿支付449,512.00元；l 其他 点数：指按病种给付制度实行中，针对老、弱等特殊病人就医时产生的额外药品、医疗器械、并发症等医疗支出，对就诊医疗机构产生的额外成本的按点补偿法。此补偿数值由闵行区卫生局、复旦大学公共医学院、安信农保等专家组拟定，作为DRGs管理协议的一部分与医疗机构约定。此为DRGs形式国际通行管理方法。非定点：指闵行区“新农合”项目公布的可事后报销的非签约定点医疗机构、区外医疗机构，涵盖各主要市内二、三级医院，专科医院。三项门诊：胃镜、直肠镜、钼耙三个门诊医疗支出，按照85%额定费用补偿。（点数、非定点、三项门诊）等，补偿支付254,

8、737.00元。2010年新农合基金补偿支出总额79,518,420.43元。委托保险公司处理新农合周转基金期初结余408,123.75元，期末结余194,175.92元，全年支出累计78,713,947.83元（不含非定点医疗机构、农民镇保补差、大病减贫补助三类补偿支出），2010年度由区合管办转移支付保险公司7,850万元。经区合管办考核后，2010年第三方委托管理费应支付3,227,794.20元。2、 绩效目标完成情况2010年度闵行区“农合办”绩效目标及完成情况如下表：序号指标名称绩效目标实际执行或完成1普通门(急)诊各级医疗机构补偿80%,70%,60%,50%实报79.98%，6

9、9.92%，59.18%，49.59%2住院各级医疗机构补偿65%64.27%3大病门诊各级机构平均补偿75%74.27%4按病种给付(DRGs管理)各级医疗机构与平均补偿85%84.41%5大病减贫补助率应提取统筹基金当年5%，即513.9万支出44.9512万元计入大病门诊补偿后为156.72万元6参合人数70592人86463人7筹资额69,930,247.59元72,340,685.14元8人均筹资市均750元或不低于450元836.67元9个人参保费用322元220元10定点医疗机构覆盖率村卫生室、一级医院全覆盖100%覆盖11定点医疗机构门（急）诊等即时结报2010年底前完成201

10、0年底前已完成12社会保障卡换发率2011年底前完成到2011年2月已完成36089人。13应保尽保率100%100%14最高可报销额度达到上年度人均可支配收入6倍以上2009年度闵行人均纯收入16082元，6倍为10万元不到。目前新农合基金基础项目部分封顶5.5万元，加补充保险后重大疾病可报额达到15.5万元。15资金执行率97%以上114%3、 评价结论 本次绩效评价是以PART体系为框架，对闵行区卫生局新型农村合作医疗项目支出分别按项目定位、项目计划、项目管理、项目结果四个方面进行了评价和评分，经专家组综合评分结果为86.86分，该项目评价结论：“优良”。4、 产出及效果类指标评价情况（

11、1） 产出类指标评价情况产出类指标用以评价项目补偿程度和报销的合规性。表一、 门诊补偿情况 金额单位：万元年度补偿人次（万）医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2009年98.516,653.206,225.944,148.8662.36%66.64%2010年149.059,496.158,841.775,887.9162.00%66.59%表二、 住院补偿情况 金额单位：万元年度补偿人次医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2009年3,7173,493.422,915.021,883.7653.92%64.62%2010年3,0803,309.912,712

12、.011,743.0552.66%64.27%表三、门诊大病补偿情况 金额单位：万元年度补偿人次医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2009年310155.70148.23107.4969.03%72.51%2010年341162.25150.50111.7768.89%74.27%表四、按病种给付补偿情况 金额单位：万元年度补偿人次医疗总费用可报销费用额定补偿额补占总费比额补占可报比2009年506239.12194.85173.2572.45%88.91%2010年319174.92142.19120.0268.61%84.41%表五、农民镇保补差补偿情况 金额单位：万元年

13、度补偿人次医疗总费用可报销费用农合补偿补偿占总费比补偿占可报比2009年10677.2264.439.1011.79%14.12%2010年196168.59135.6518.6611.07%13.76%表六、大病减贫补偿情况 大病减贫补助：指按区内文件规定，参合人员2009年度医疗总费用在经过基础农合报销项目补偿与补充商业保险补偿后，仍超出2008年度区农民人均可支配收入的一半的，给予报销到70%（农村五保户等按90%）。此项医疗总费用与可报销总费用已在住院补偿项目合计数中，不重复计入全年参保人员医疗总费用、总可报销费用数据中。（二次补偿） 金额单位：万元年度补偿人次医疗总费用可报销费用农合

14、补偿补偿占总费比补偿占可报比2009年2621,405.00600.95123.978.82%20.63%2010年174748.51362.1344.956.01%12.41%截至2010年12月31日，征地镇保参合人员各级财政筹资30,966,600.00元，第三方评价机构估算支出额26,492,485.20元，项目单位自报支出额27,318,114.16元，节余11.78%，在合理范围内，对纯农参合人员医疗基金未影响。各级医疗机构2010年度实际补偿示意图：补偿情况图类别门诊住院门诊大病单一病种给付村卫生室79.98%一级医院69.92%69.33%92.60%二级医院59.18%64.

15、69%74.61%83.60%三级医院49.59%61.13%73.76%均值66.59%64.27%74.27%84.41%（2） 效果类指标诠释与评价情况D21应保尽保率核查本指标用以考核项目“应保尽保”绩效目标效果以及区内新农合参合人数变化情况，参合人数变化率一定程度体现项目政策制定和运行管理的效果。截至2010年12月31日，闵行区农村人口数为70592人，实际参合人数为86463人，其中38630人为征地镇保参合人员。闵行区10年农民人口下降率为8.78%，而农合参合下降率为3.3%，反映区农合项目在当年总体参合群体呈上升趋势。应保尽保人数9,631人，应保尽保率100%。D22基金

16、筹集率核查本指标用以考核项目资金筹集效果，反映文件规定的资金筹资目标。预算筹资为区财政、镇财政、个人缴纳、区民政四部分组成，合计69,930,247.59元。实际基金筹资收入为区财政、镇财政、个人缴纳、区民政、利息收入、市财政组成，合计72,340,685.14元。筹资比达到103.45%。D23人均筹资与补偿变化核查本指标用以考核人均筹资是否达到市级、区级政策规定的绩效目标要求。当年度基金（不含管理费）实际筹资72,340,685.14元。人均筹资达到836.67元，当年度上海市筹资水平为人均750元，闵行区比市均筹资水平高11.56%。D24参合者医疗费用变化核查本指标用以考核参合者医疗费

17、用经补偿后的自负情况。闵行区农村人口2010年度医疗总支出人均1,520.10元，可报销部分1,370.12元。扣除新农合项目年人均补偿后，自负部分为461.58元，加上参合费用220元，当年医疗总支出为681.58元。（以上数据去除了镇保补差类费用）D25各级医疗机构就诊率与覆盖率核查本指标用以考核项目补偿政策效果。 2010年评价情况：项目内容全市占比（09）变化率本区占比（10）2010年12月31日本区占比（09）2009年12月31日村卫生室就诊人次-0.97%45.73%683,466 46.18%457,230 一级医院就诊人次41.62%-8.79%32.21%481,318

18、35.31%349,590 二级医院就诊人次57.31%28.60%17.31%258,653 13.46%133,247 三级医院就诊人次-5.89%4.75%70,986 5.05%49,973 合计98.93%100.00%1,494,423 100.00%990,040 根据评价结果来看，闵行区新农合项目政策倾向达到了分流就医人群的目的，前往村卫生室就医的病患明显较多，并且由于DRGs项目管理的实施与医疗机构本身水平的提高，病人就医开始从3级医疗机构逐步转向2级医疗机构。D26即时结报工作核查诠释：本指标用以考核项目即时结报的绩效目标工作完成情况。根据上海市卫生局2010年做好2010

19、年市政府实事“实现郊区540所村卫生室和145家社区卫生服务中心新型农村合作医疗实时报销”项目的通知规定，闵行区农合办在2010年上半年度已经完成了软件段即时结报的模块，在区财政专项资金的扶持下，已经完成了下属单位的硬件架设，并且已经全面达到了即时结报。与区内主要二级、三级医疗机构签约，并与签约单位也达到了即时结报的功能，相关软件数据库联网。闵行区农合办已于2010年10月15日开始进行了社保卡全面换发工作，截至11年2月底，已有36,089人申领换发。5、 社会满意度调查评价情况本次绩效评价对闵行区下属十个街道镇进行了就“新农合”运行情况的调查问卷。调查方式有：问卷调查，受访调查，召开座谈会

20、等。回收问卷1610份，有效问卷1610份，有效率100%。满意度调查结果显示该项目农民就医费用得到了一定的补偿，项目绩效得到了受益农民、关联方和公众的基本肯定。（1） 满意度调查评价调查对象满意基本满意不满意合 计题次占比例题次占比例题次占比例题次占比例受益人352848.57%338346.58%3524.85%7263100%关联方28246.15%25341.41%7612.44%611100%公 众16233.82%25453.03%6313.15%479100%“新农合”项目从总体上看，相对减轻了农民家庭的经济负担，农民看病难，看病贵等系列现存问题得到了切实解决。（2） 满意度调查

21、受访人建议建议类总卷(人次)受益人卷(人次)关联方(人次)公共卷(人次)增加药品种类102876866194改建卫生室2952051674改善服务态度3602602080提高医生水平84061263165增加医疗设备42228728107增加按病种支付病种2111471252在座谈会上，受访人提出如下意见：A、住院自负费用较多，增加村卫生室输液项目。B、增加中草药治病项目。C、能否全市统筹，扩大就医范围等。6、 发现的亮点或瑕疵事例2010年“新农合”项目管理工作的主要亮点有：一是项目人均筹资领先2010年度上海市均新农合筹资水平为人均750元，而闵行区达到了836.67元，高出市均11.56

22、个百分点，反映了闵行区政府对本项目的扶持力度和农民受益度。二是项目管理方法创新2010年对DRGs模式的定额费用调整进行了专家组讨论与修订。DRGs实施后，病人在二级医院就医的费用和住院天数显著下降，新农合财政资金得到了有效利用，公共医疗机构的资源也可有效使用，参合农民的认知度和满意度较高。新农合项目社保卡的换发工作在农合信息系统验证中采用内卡号验码方式，发现部分重复参保的人员后冻结了其农合帐户。三是项目定点医疗机构开展了签约工作合管办在2010年重新修订并下发了闵行区农村合作医疗定点医疗机构监督管理办法（试行）,与区内各定点医疗机构签订了2010年度闵行区农村合作医疗定点医疗机构协议书，明确

23、各自的责任和义务，继续加强和完善对定点医疗机构的监管。四是项目信息化程度较高闵行区合管办依托区卫生局信息科资源，有其一套符合自身运行需求的信息管理系统，其系统可以将病患的就医情况与报销情况与区内定点医疗机构联网，并与各镇合管办联网。区合管办通过信息系统可以及时发现不合理的报销病例，加强网上即时审核，第三方保险公司也与本系统进行了联网。2010年“新农合”项目管理工作瑕疵主要有：（1）基金未设财政专户经我们审计，新农合基金尚未按照上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法第六章的规定在区财政建立财政专户，实现收支两条线管理。委托第三方管理有医疗报销费用预付现象。2011年6月17日基金专户问题已

24、整改，并在闵行区财政局社会保险基金财政专户中设立了新型农村合作医疗基金专账，正在进行历年结余资金清理上缴工作。（2）筹资进度不平衡通过专项审计工作发现，由于财政资金批准程序原因，财政拨款到位较晚。建议各级财政平衡拨款进度，以缓解上半年度资金压力。7、 独立评价意见和建议（1） 资金管理还需加强建议对其他资金混入新农合专项基金，和预付第三方保险公司报销费用的现状予以整改。（2） 加强医疗保障体系建设建议将个人可报销封顶线提高到上年人均可支配收入的6倍以上。提高村卫生室、一级医疗机构次均就医药品报销额度。按照2011年5月市卫生局公布的要求，对于确诊的病情稳定的慢性病人，可酌情开具2到4周的用药量

25、。加大住院补偿报销比例，落实卫生部关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知（卫农卫发201127号）的要求，将住院报销比例提高到70%。（3） 完善筹资政策与渠道建议闵行区可以多部门联合研究，在医疗费用支出快速增长的现状下，将企业和村集体纳入新农合项目资金渠道来源之一。（4） 加强“第三方”模式的监督管理要求第三方保险公司按合作协议规定按期报送资产负债表、收支报表、基金流向报告、账户亏空预警、年度运作汇总等基金委托管理的财务报告，建议区卫生局在与第三方保险公司签订的委托管理协议中，明确约定进行定期审计、审计的范围、以及与审计有关的甲乙双方职责。建议项目单位与第三方保险公司就委托管理费建立起有双方签章确认的台帐制度，相互确认每笔财政拨款系付何年度管理费，并取得书面档案与绩效考核结果一同保存，以便审计人员审计。8、 项目实施单位对本评价报告的意见项目实施单位同意上述报告。上海华晖会计师事务所 评价人：吴宏斌 赵在行 张志骏 徐建华 葛明寰 周德鑫中国.上海 二一一年六月二十一日13