吉林省护士执业注册体格检查表体检医院： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生年月照片身份证号联系电话民族出生地 工作单位（毕业院校）家族史请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）精神病 无 有 癔症 无 有 吸食、注射毒品史 无 有 慢性肾炎 无 有 慢性呼吸系统病菌 无 有 慢性消化系统疾病 无 有 传染性疾病 无 有 癫痫病 无有 严重的神经官能症 无有 器质性心脏病、心肌病 无有 尿毒症 无有 影响肢体活动的神经系统疾病 无有 结核病 无有 糖尿病 无有 基本情况身高 cm体重 Kg血压/ mmHg医师签字： 内科肺及呼吸道心脏及血管医师意见：签字神经及精神腹部器官腹部器官肝脾其他外科甲状腺 脊柱 医师意见：签字脊柱皮肤淋巴四肢关节肛门泌尿生殖器其他眼科裸眼视力左矫正视力左色觉功能左医师意见：签字右右右其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见：签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉鼻及鼻窦疾病胸部X线正位片 医师签名：化验单粘贴处（必检项目）心电图：肝 功：（谷丙转氨酶）肾 功：（肌酐尿素氮）血常规：体检结论（以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果：1.健康或良好 2.一般或较弱 3.有慢性病主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日- 2 -
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