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1、,2014AHA/ACC/HRS房颤诊治 指南解读 河南科技大学第一附属医院 王红雷,内容,房颤的分类 血栓栓塞预防 心率控制 节律控制 导管消融 特殊人群的房颤 总结,分类,内容,血栓栓塞预防,加强沟通，衡量卒中、出血风险，患者治疗偏好 推荐采用CHA2DS2-VASc评分系统 口服抗凝药：华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班 华法林抗凝，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次；若不稳定推荐新型口服抗凝药 机械瓣：华法林，23或2.53.5 对需暂停华法林的人工机械心脏瓣膜患者，推荐桥接治疗 应用新型口服抗凝药之前应评估肾功能，后至少1次/年 房扑抗栓治疗推荐和 AF 一致,类推荐,血栓
2、栓塞预防,血栓栓塞预防,a和类推荐,非瓣膜性房颤且 CHA2DS2-VASc 评分为 0，可以不接受抗栓治疗 (a) CHA2DS2-VASc 评分2 且慢性肾脏病到达终末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗 (a) 不推荐房颤合并终末期 CKD 或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和 Xa 因子抑制剂利伐沙班() 植入机械人工心脏瓣膜患者禁用达比加群 (),血栓栓塞预防,CHADS2,CHA2DS2-VASc,CHADS2和CHA2D2-VASc评分,血栓栓塞预防,CHADS2,CHA2DS2-VASc,评分与中风关系,血栓栓塞预防,HAS-BLED评分
3、,经皮左心耳封堵或套扎 WATCHMAN器械和Amplatzer器械，FDA未批准 心脏手术左心耳封堵/切除，仍存在争议,血栓栓塞预防,非药物卒中预防,内容,心率控制,心率控制,类推荐,推荐受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率 非预激综合征患者，非紧急情况下推荐静脉用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率 对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律,有症状房颤，静息心率控制在 80 次/分以下 无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮 永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术,心率控制,a类推荐,心率控制,非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿
4、性心力衰竭 房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或静脉胺碘酮，可诱发室颤 决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗，可增加卒中、AMI、体循环栓塞和心源性死亡 未行药物治疗之前不能行房室结消融术,类推荐,心率控制,最佳目标仍存在争议 AFFIRM试验：休息时心率80次/分，活动时平均心率100次/分 RACE-试验：静息时110次/分。,心室率控制标准,内容,节律控制,节律控制,直流电复律,用于房颤或房扑患者恢复窦律，如不成功，可以考虑多次复律IB 对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律IC 房颤或房扑合并预激若血流动力学不稳定推荐直流电复律IC 禁忌证
5、：洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾 病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲亢；心腔内血栓形成者。,节律控制,药物复律,无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律（I） 胺碘酮可用于房颤药物复律（a） 有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作（a） 院外不可以使用多非利特药物复律（）,A beta blocker or nondihydropyridine calcium channel antagonist should be administered 30 minutes before administeri
6、ng the Vaughan Williams Class IC agent to prevent a rapid ventricular response due to 1:1 AV conduction during atrial flutter,节律控制,栓塞预防类推荐,房颤或房扑48h或持续时间不明，华法林抗凝前3后4 房颤或房扑48h或持续时间不明确且需紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝,节律控制,栓塞
7、预防a类推荐,房颤或房扑48h或持续时间不明若复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 房颤或房扑48h或持续时间不明，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗,内容,导管消融,导管消融,对至少1种I类或类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融 行导管消融术之前评估手术风险和临床转归,类推荐,导管消融, a类推荐 对至少1种I类或III类AAD无效或不耐受的有症状的持续性房颤 对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优
8、先考虑经导管消融 b类推荐 对至少1种I类或III类AAD无效或不耐受的有症状且持续时间长（12个月）的房颤，可以考虑消融 对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类AAD,类推荐,导管消融,对于不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术 仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律,类推荐,内容,特殊人群的房颤,特定房颤患者,肥厚型心肌病,不依赖CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗（I） 胺碘酮或索他洛尔与阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可用于HCM复发性房颤（ a） AAD无效或不耐受情况下可以采用经导管消融（ a） 索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为HCM
9、房颤节律控制药物（ b）,特定房颤患者,急性冠脉综合征,若血流动力学复杂、持续缺血或心率控制不当情况下，推荐紧急复律（IC） 无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛情况下，推荐静脉用阻滞剂（IC） CHA2DS2-VASc评分2，推荐华法林抗凝（IC） 合并心衰或血流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛（ b），反之使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（ b）,特定房颤患者,甲状腺功能亢进,推荐使用阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非存在禁忌） 不能使用阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制房颤合并甲亢患者心室率,特定房颤患者,肺部疾病,推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制 COPD 合并房颤患者心室率 对
10、新发房颤且血流动力学不稳定情况下可以尝试复律,特定房颤患者,预激综合征,血流动力学复杂合并 预激和反应性心动过速房颤进行复律（IC） 静脉用普鲁卡因胺或依布利特恢复或减慢血流动力学不复杂的预激房颤（IC） 推荐经导管消融治疗有症状预激房颤（IC） 对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或异搏定可能是有害的 （B）,特定房颤患者,心衰,对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂(IB) 无预激情况下，推荐静脉阻滞剂、地高辛或胺碘酮用于急性期减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等(IB) 地高辛有效控制EF降低患者平静状态心率(IB),特定房颤
11、患者,心衰,地高辛和阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）控制休息和运动时心率（a） 药物治疗不理想或不耐受情况下可行房室结消融术（a） 其他治疗不成功或存禁忌时可以静脉用胺碘酮（a） 房颤导致或怀疑导致心动过速性心肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗（a） 阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用口服胺碘酮（b）,内容,总结,总结关键变化（一）,摒弃了“孤立性房颤”类型 将“长期持续性房颤” 从旧指南中的“持续性房颤” 类型中独立出来，有助于房颤治疗策略的选择，特别是对导管消融治疗 明确了非瓣膜性房颤的定义,房颤分类,总结变化（二）
12、,覆盖的危险因素更广泛 有利于更好评估风险，尤其是低危人群 会使更多房颤患者接受抗凝，有助于更好控制栓塞事件,CHA2DS2-VASc取代CHADS2,总结变化（三）,目前仅有SPAF -1 试验证明阿司匹林可使房颤患者在卒中预防中获益 阿司匹林对于年龄75 y患者中没有预防卒中作用 阿司匹林对低危房颤人群的作用还没有研究 非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗（ IIb）,阿司匹林地位下降,总结变化（四）,控制无房室旁路心衰并房颤患者心室率（ I IIa ） 控制其他方法无效或禁忌的房颤患者心室率（IIa IIb） 控制房室旁道合并房颤（IIb
13、IIIB ）,胺碘酮推荐级别下降,总结变化（五）,地高辛起效慢，控制运动时心室率效果差 可能增加死亡率 不推荐作为一线治疗药物 仅用于阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率效果不佳时,地高辛地位下降,总结变化（六）,旧指南中推荐的抗凝剂只有华法林 与华法林一样，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可作为房颤患者血栓栓塞预防的首选药物 达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。,新型抗凝药物成为治疗新选择,总结变化（七）,对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（ IIa ） 首次推荐导管消融可作为症状性阵发性房颤（ IIa ）和症状性持续性房颤（ IIb ）使用AAD治疗前的首选治疗策略 首次对长时程持续性房颤导管消融做出推荐（ IIb ）,导管消融的作用更加突出,谢谢,