医疗保险原理与方法.ppt

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1、医疗保险的基本理论与方法,陈迎春 2008.10,医疗问题,当前我国医疗问题的透视,医疗-三大热点民生问题之一。（教育和住房） 问题多多： 总的看，“看病难” “看病贵” “因病致贫” “因病返贫” “医疗纠纷” 现象比较突出。 具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲人的，有弃病儿于医院的，有闹出天价医疗费的，有医生拿回扣收红包的等等。 顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王 救护车一响，一头猪白养,原因何在：与卫生医疗体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保障）制度的缺失有关。 医疗卫生体制改革问题 南方周末：中国医改20年 医疗卫生体制改革失败原因之探讨,中国医改之争,国务院发展研究中心

2、课题组对中国医疗改革的评价与建议（2005年）（节选） “改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的 。” “体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。” 医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化 ： 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式； 在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品 。,建议-核心问题在于强化政府责任 强化政府的筹资和分配功能 全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展 http:/ 医疗消费的需求弹性比较小； 医疗活动的技术相关度高；

3、医疗活动的伦理色彩浓； 医疗消费具有经常性和不确定性； 医疗活动具有信息不对称性； 医疗活动特别是医疗保险中常出现道德风险；,新医改方案,关于关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿） 三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。 （六）加快建设医疗保障体系。 加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保

4、险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。,医疗保险概述,一、基本概念,风险与保险: 风险（risk），是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。 风险具有必然性、损失性和不确定性三个基本特征 保险(insurance)，是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费用，而保险人在投保人发生风险损失时，按合同约定承担相应赔偿责任的一种合同安排或财务安排。 保险功能：融资功能 、经济保障功能 、分配功能 、社会功能,疾病风险与医疗保险 疾病风险是指由于人身所患疾病而带来的经济

5、、生理、心理等方面损失的风险。具有风险的客观性、偶然性和损失性外，还具有风险危害的严重性、风险的社会性和复杂性等特征。 医疗保险是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。医疗保险的理论基础是：虽然对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测的。按照大数法则，医疗保险社会共济的特性，可以帮助人们提高抵制疾病风险的能力。 medical insurance health insurance,二、医疗保险分类,按保险覆盖范围分类： 基本医疗保险 补充医疗保险。 按保险的性质分类： 社会医疗保险； 商业医疗保险。,社会医疗保险和商业医疗保险,

6、共同之处在于：保险的标的都是人的身体或生命，两者都具有互助共济，分担风险、保障生产、安定生活的功能。 区别： 社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属于劳动和社会保障范畴；而商业医疗保险则由私人企业或经营性企业自主经营，属于一种金融活动。 社会医疗保险由国家通过立法强制实施；而商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁投保，谁受保的原则。 社会医疗保险一般是非营利性的，是以实现法律规定和社会政策为目的；而商业医疗保险一般不涉及社会目的，它是由专门的保险机构按照商业原则自主经营，自负盈亏，自我发展，其运营的根本目标是利润。 社会医疗保险一般实行多方筹资的原则，保险基金来自用人单位和职工个人缴纳的保险

7、费以及国家补贴，个人缴纳的多少与保险给付的多少不成正相关；而商业医疗保险则是在自愿投保的基础上，由个人缴纳保费，个人缴纳保费的多少视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金，全部来源于投保人缴纳的保险费所形成的保险基金，投保人个人投保的多少与给付的多少成正相关。 1、性质不同：福利性强制性营利性与投退保自愿性； 2、对象不同：政策、法律规定者符合投保标准者； 3、关系不同：法律为基础合同确定的权利义务关系； 4、负担程度不同：国家单位个人三者全由被保险人； 5、给付标准不同：根据病情按保险合同定额。,疾病风险的特殊性,风险损失的严重性 风险的复杂性 风险诱因的多样性 风险的普遍性 风险的社会

8、外溢性,疾病风险的普遍性和社会外溢性特征，决定了医疗保险也应是社会性的,医疗保险的形成与发展过程,1883年，俾斯麦政府推出“疾病社会保险法案”。这一法案的推出，标志着世界上第一个社会医疗保险制度的产生。该法案规定：收入低于一定标准的工人，必须参加疾病基金会；基金会的基金通过雇主和雇员共同交纳保费的形式强制筹集。 1978年，世界卫生组织在苏联阿拉木图召开有关“初级医疗服务”的国际会议，会议呼吁改进社会医疗保险，以使医疗资源能更合理分配，并提出了“2000年人人享有医疗保健”的战略目标。这个目标受到各国政府的赞同。1987年，第40届世界卫生大会再次强调建立社会医疗保险制度是实现上述目标的最重

9、要的手段。 20世纪90年代以来，许多国家针对本国医疗制度的问题，开始对本国医疗保险制度进行革。从各国的改革情况看，公平与效率仍是医疗保险制度设计与改革的根本目标，但不同国家的改革的侧重点有所不同。 发达国家医疗保险制度改革侧重点主要为： （1）将市场机制的作用引入医疗领域，目的是借助于市场的竞争机制刺激社会保障和社会福利质量与数量的发展。 （2）扩大保险的覆盖面。例如：美国1993年克林顿政府提出建立一个普遍的医疗保险制度的改革方案，尽管方案被否定，但其改革的方向是很明确的。 （3）实现医疗保险基金筹集的多元化。其目的就是发挥各方面的积极性，使政府、企业、社区、家庭、个人共同承担医疗保险费用

10、的责任，减轻国家财政压力。 （4）进行各种支付方式的改革，以增强医疗服务供需双方的费用意识，节省医疗保险开支。 发展中国家医疗保险制度改革的侧重点与发达国家有很大的不同，主要是以扩大医疗保险覆盖面为主，以实现世界卫生组织提出的“到2000年人人享有医疗保健”的目标,医疗保险的经济分析,医疗保险需求与供给,医疗保险需求（medical insurance demand），是指医疗保险消费者在一定的时期内，一定医疗保险费（价格）水平下，愿意并且能够购买的医疗保险数量。 形成的两个条件：消费者有购买医疗保险的意愿；消费者有购买医疗保险的支付能力。,医疗保险需求曲线,消费者追求效用最大化（maximi

11、ze utility）,Eu=PiU1+（1-Pi）U3 ： Pi-患病概率 U1-消费者患病造成经济损失后的效用 U3-消费者未患病时拥有的财富所带来的效用。,预期效用曲线,财富的边际效用递减规律,总效用曲线与预期效用曲线,医疗保险需求的影响因素 疾病风险程度 。疾病风险程度对医疗保险需求的影响主要表现为两个方面：疾病发生的概率。当疾病发生的概率不确定性大，消费者的支付意愿更高。疾病损失的幅度。疾病的预期损失幅度越大， 消费者对医疗保险需求量也越大。 医疗保险价格 医疗保险作为一种商品，符合需求的一般规律：价格（保险费）越高，医疗保险的需求就越小。 消费者收入水平 从一般的需求规律看：因为收

12、入水平会影响消费者的支付能力和支付意愿，因此，收入水平提高，会带来需求的增加；相反，收入水平降低，会导致需求的减少。但医疗保险需求不完全符合这一规律。对于医疗保险而言，往往收入很高或很低的消费者对医疗保险的需求相对不大。这是因为收入高的消费者，因疾病导致的财富损失和购买医疗保险所导致的财富损失对其财富总量的影响不大；而对于低收入的消费者来说，其预期效用曲线和总效用曲线基本重合，降低了他们对医疗保险的需求。 其他因素 如利率的高低，消费者避险的心态，消费者受教育程度、医疗费用负担方式、消费者年龄和健康状况、消费者的保险意识等都会对医疗保险的需求有一定影响。,医疗保险供给（medical insu

13、rance supply）是指医疗保险机构在一定的时期内，一定的医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够提供的医疗保险服务的总量。 形成医疗保险供给也有两个基本条件：医疗保险机构有提供医疗保险服务的愿望；医疗保险机构必须具备一定的医疗保险服务的提供能力。,保险供给者在追求利润最大化过程中表现出以下几种特有的经济行为： 保险产品的生产成本中，除投入要素的成本外，很大一部分是用于补偿给被保险人的医疗保险费用。保险供给者可以通过“风险选择”的方式，尽量吸收收入高、支付能力强，且身体健康的人群参保，扩大保费收入与医疗费用补偿之间的差额，从而获得更大利润。 在医疗保健系统中，医疗保险市场与医疗服务市场是不

14、可分割的整体。因为保险成本中最重要的一部分是补偿的医疗费用，而补偿医疗费用的多少又主要取决于医疗服务的运行情况和医患双方的费用意识。因此，医疗保险机构会采取多种方式，比如对需方的费用分担方式和对供方费用支付方式改革，来提高医疗服务供需双方的费用意识，达到控制医疗费用的目的。 由于人们对医疗服务的需求不断增长，医疗服务的手段和技术不断进步，现有的资源无法满足向人们提供所有的医疗服务，因此，医疗保险机构通常对承保的内容加以限制。 因为医疗保险机构还具有融资的功能，因此，医疗保险机构还表现出金融机构所特有的行为规范，即把积累的暂时不需要偿付的保险基金用于短期贷款以及流动性较强的投资和一部分中长期投资

15、，以此来降低其积累的保险基金的机会成本，增加盈利；同时，也为降低保险费提供了物质条件。,医疗保险供给的影响因素 1保险价格 2保险成本 3承保能力 承保能力要素包括：保险经营资本；纯保险收入保险机构数量及分布保险从业人员的数量和素质保险业的工作效率。 4保险业的信誉程度 5供给的难易程度,医疗保险中的道德损害和逆向选择,医疗保险道德损害（moral hazard）是指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化。 道德损害的后果：一方面浪费了大量资源；另一方面，会导致医疗保险费提高，抑制医疗保险需求和供给。 道德损害的控制措施如：采取相应的费用支付机制，限制医疗服务提供量

16、；强化个人医疗费用分担机制，增强消费者费用意识；及时掌握被保险人的动态、加强保险机构的经济化、法制化管理等。,医疗保险逆向选择（adverse selection）也是由信息的不对称引起，是指由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况，他们在健康时，往往参加医疗保险的意愿不强；而有病时，则更愿意参加保险。 逆向选择的结果：参保者多为高风险者，导致医疗保险失去了风险共担的作用，保险费较高，保险机构面临经营风险。 控制逆向选择的办法：强制参加保险；团体保险；按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确计算不同价格水平下的保险费等。,风险选择（risk selection）由于医疗保险市场信息的不对

17、称，医疗保险机构为了追求更大的利润（或规避风险），在提供医疗保险待遇时，要对承保对象进行选择，把年轻、收入高、风险事故发生概率低的人吸纳投保，而把年龄偏大、疾病发生较为频繁、残疾人等排除在外，这就是保险机构的风险选择行为。 保险机构风险选择的结果是将高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低。,国外医疗保障制度分类,医疗保险费用分担和偿付,医疗保险费用分担和偿付,医疗保险费用偿付范围：社会医疗保险而言，医疗保险费用偿付的范围主要为基本医疗服务项目，包括各种基本的治疗性服务、辅助性服务和基本药物。 医疗保险费用分担，是指医疗保险费用由被保险人和保险人共同分担。医疗保险费用的分担主要有扣

18、除保险、共付保险、限额保险等几种方式。,基本医疗保险内容的界定,基本药物 基本技术 基本服务 基本费用,基本医疗保险的用药范围,基本医疗保险的用药范围，主要采用基本医疗保险药品目录进行管理。 我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把“药品目录”中的药物分为两大类，并给予不同的报销政策。 可报销的基本药物，也称“甲类目录”； 部分报销的基本药物，也称“乙类目录”,基本医疗技术,基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术，包括在临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。 根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本高低，分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销

19、范围。,基本医疗服务,基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。 基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院普通病房的平均床位费为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。,基本医疗费用,基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。 参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额(即所谓“封顶线”)等，综合确定基本医疗费用支付额。,扣除保险（deductibles），是指被保险人在就医时

20、先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。,扣除保险制度下医疗费用分布,优点： 利用这种方式，个人看病先出一部分钱，有利于产生费用意识，控制消费行为，从而控制医疗费用； 由于医疗服务早期的许多小额费都由个人去处理了，减少管理成本； 当起付线较高的时候，起到了保大病、保高额费用的作用，相对按比例分担有较好的公平性。,缺点 起付线方式可能会成为一些个人和家庭获得必要医疗服务的障碍，特别是当起付线未能与家庭收入挂钩时，对于低收入家庭起付费可能是较大的经济负担。 起付线以上的费用如果不是按比例分担，会使一些人在费用超过起付线后，在一种补偿心理的支配下，过度利用医疗服务，有些人还会将一些服

21、务转让给其他人。 带来农民的不理解,不同起付线方式的影响 以服务次数为单位计算起付线。其特点是有利于控制就诊次数，但每一次自费额度不可能过高，只能用于控制较小额度的自费费用，所以对需方医疗需求行为影响力较小。 以一段时期内累计数额计算起付线，其特点是起付线较高，对医疗需求行为的影响力也较大，个人的负担也较重。,起付线标准确定的基本依据 考虑个人和家庭收入情况 考虑医疗费用分布情况,共付保险（co insurance），又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率。,共付保险制度下医疗费用分布,主要形式： 不同的人（年龄、性别）按不同的比例分担 不同疾病

22、按不同的比例分担 不同服务按不同的比例分担 不同机构的费用按不同比例分担 不同费用水平按不同比例分担 多种形式结合的方式,优点： 利于需方根据自己的支付能力选择适当的地选择医疗服务，从而起到调节医疗消费、控制医疗费用的作用。 由于需求价格弹性的作用，促使病人总是选择相对价格低的服务，可以起到降低医疗服务费用的作用。 主要缺陷： 由于家庭收入的差别和健康情况的差别，可引起享有医疗服务的不公平情况。 过高的共付比可能会导致贫困人口放弃必要的医疗服务，或提早结束治疗而使医疗效果降低。,共付比的确定 将常见多发病与疑难大病分开，测算出常见病的平均费用，根据人群的平均收入和负担能力确定比例。,限额保险（

23、maximums or ceiling）是与扣除保险相反的一种医疗保险费用分担方式。是指保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（封顶线），保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。,限额保险制度下医疗费用分布,方式： 以金额为标准：以家庭、以个人 以时间为标准：以次、以全年累计 以某些服务项目为标准 优点： 可以控制医疗费用 可以限定在一个人们所要求的范围之内，这样可以避免基金超支的风险。,缺点：发生在少数人身上的大数额疾病风险由于限额方式把这一难以预测的最后风险又还给了需方，这样就降低了补助的水准。 由于合作医疗基金的有限，不能解决所有的疾病风险，应制定封

24、顶线。 封顶线的确定需考虑资金总额、医疗费用的分布、合作医疗目标等。,需方补偿方式混合式,混合式是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的补偿方法。实际上，现今对需方的补偿方式多数都是综合运用不同形式的费用分担方式。 为了防止可能出现的对卫生服务的过度利用，在费用的补偿上宜采用共付制，共付比在20-80%间；并设立起保点和封顶线等费用控制策略。 为了有利于本区域内卫生服务的充分利用，各地可采用分档、按比例补偿的方式，费用越高补偿比例越高、机构层次越高补偿比例越低。 在卫生服务利用明显不足的地区，则可以通过取消起付线、提高补偿比以及其他手段来提高贫困人口对卫生服务的利用水平。,医疗保险费用支付,社

25、会医疗保险系统中的三角四方关系,支付方式,支付方式是指卫生服务付费方对定点医疗机构所提供服务进行费用补偿的方式。 支付方式通过经济风险承担者的转换，影响定点医疗机构服务的行为，从而影响服务成本控制、服务质量。,支付制度的构成要素,1、支付单位：服务项目、床日、诊次 病例组合、人头、服务总量 2、支付数量：服务量、总住院日、总诊次数、服务人口、一揽子服务 3、医疗收入支付单位价格支付数量 EPQ,支付单位的重要性,1、作用对象：主要是提供者和支付者 2、作用结果：成本、效率、质量、风 险分担 3、作用机制：经济激励机制 风险分担机制,支付方式分类,按付费的时间可分为后付制和预付制两种。 后付制是

26、指在医疗机构提供了医疗服务之后，合作医疗基金管理机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构支付医疗费用。 预付制是指在医疗机构提供医疗服务之前，合作医疗基金管理机构就按合同向医疗服务机构提前支付费用。,支付方式分类,按费用支付时所发生的关系可分为：由合作医疗基金管理机构同医疗机构直接结算；参保人就诊时，先由患者垫付，然后患者再凭就医的诊断和费用凭证同合作医疗基金管理机构进行结算两种。 按合作医疗费用的具体支付方式可分为按服务项目支付、按人头支付、按单元费用支付、按病种分类支付、总额预算制等。,1.按项目付费,按服务项目付费:费用支付方根据定点医疗机构提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个项目的价

27、格对定点医疗机构提供补偿的方式。,按项目付费优点,易于被定点医疗机构接受，便于实行； 容易调动医院、医务人员的积极性，使其不断的改善服务，开展新的服务项目，提高服务能力。 从需方来看，这种支付方式使其易获得便捷、及时的服务，增进对服务的选择和诊疗机会。 对支付方而言，可获得大量详细的需方使用医疗服务的信息，这对于掌握医疗保险规律，搞好管理是至关重要的。,按项目付费缺点,刺激定点医疗机构提供过量及高费用服务，导致医疗费用的不合理上涨。 医疗服务收费品种繁多、复杂，付费方必须逐项审核、登记、支付，因而导致管理成本提高。 在这种支付方式下，定点医疗机构的心态是希望病人越多越好，重视高、新、尖诊治技术

28、，容易造成忽视预防保健工作、常见多发病的防治工作，可能出现卫生投入与健康水平提高不一致的情况。,按项目付费策略1,决定按服务项目收费的基本因素是价格，价格的准确与否、适当与否直接关系这种支付方式和整体医疗保险效果的好坏。管理时要按一定的科学程序和方法，制定出尽可能合理、准确的价格体系，并要不断进行修正、调整，运用价格手段去引导医疗需求和供给的行为。 为了减轻工作量，提高工作效率，降低工作成本，在运用按服务项目付费时，用现代计算机技术是一个基本的管理手段。,按项目付费策略2,为了减少按服务项目付费带来的过度利用医疗服务的副作用，必须从医患双方着手。 对定点医疗机构来讲首先要进行医德医风的教育，这

29、在各国医疗行业中都广泛应用；其次为了防止各种违反价格的行为要制定严格的审核制度。 对于需方来说，最基本的手段就是实行费用分担，实质上是用价格来控制消费。 严格执行基本药物目录和诊疗规范，同时制定相应的基本药物目录外药品的费用所占的比重（可以确定在15%左右，并根据机构级别不同，范围不同）。确定患者自费比重。 对违反规定者制定明确的处罚条例并赋予实践。,2.按单元付费,单元付费包括按床日付费、按服务人次（出院人次和门诊人次）付费等形式，是一种定额支付方式。 按床日付费，是根据预先测算、确定的平均每病人每天的住院费用支付标准，按照总的住院床日来向定点医疗机构支付病人的住院费用。 按服务人次付费：确

30、定每出院人次或每门诊人次的费用支付标准，按照总的出院人次或门诊人次，对定点医疗机构给予费用支付。,单元付费优点,支付标准单一、固定，具有预算、包干性质，有控制每支付单元费用和减少不合理服务的作用。 费用的支付和结算相对便捷、简单，从而降低了管理成本。 监督和审核比较直观，易于操作。,单元付费缺陷,按床日付费有刺激医院延长病人住院天数的可能 按服务人次付费有刺激医生有意增加病例或诊次的可能，如分解病例的现象将会出现 推诿重症病人 有可能引起定点医疗机构减少提供必要服务，使医疗质量受到影响，影响医院新技术的的开展 不同机构之间疾病的危害程度、病种构成及诊疗技术的差异，导致费用差异，难以确定统一的支

31、付标准 对具体服务运转信息的了解大大下降，这影响了付费方对整个工作的控制能力。,单元付费策略1,要根据按服务收费的统计结果科学准确的制定好住院日或门诊人次费用标准。 为防止医疗定点医疗机构延长住院天数，可制定主要疾病的住院天数标准，及最高住院天数，超过标准，将主要由定点医疗机构负担。 为防止分解病例现象的发生，可以采取确定不同住院费用病例构成、总量控制等方法进行控制。,加强对机构服务质量的监管，防止减少必要服务 确定每机构的转诊率，控制推诿病人 要用严格检查、监督方法和经济处罚手段防止定点医疗机构违规行为。 建立民主监督机制和投诉制度。,单元付费策略2,3.按病种付费,按病种付费全称是按疾病诊

32、断分类定额预付制。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。,按病种付费优点,可以激励医院和医务人员在诊疗疾病的过程中重视成本，提高工作效率。延长住院时间只会增加医疗成本，增加住院日的问题在这里不会出现。 由于将费用控制对象放在病种上，可促使医院和医务人员努力提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。 引导医院提高管理水平,按病种付费缺陷,需要大量统计数据做支持，才能测算出各类各级病种的诊疗费用。在医疗卫生信息系统尚不发达的地区开展这种方式是有困难的。

33、 容易导致高支付费用的病种比例上升。有可能采用诱导病人住院或手术，分次治疗，提高诊断级别等手法增加服务次数和收入。对于定点医疗机构过多提供服务的控制作用仍然是有限的。 由于费用固定，定点医疗机构为降低成本，有减少必要服务、减少必要住院天数的可能，而危害病人健康和利益。,按病种付费策略1,确定具有可操作性的病种 科学制定好疾病的诊疗规范及标准治疗方案； 根据按服务收费的统计结果，测算治疗方案的单个病人费用标准； 制定相关制度，如设置入出院标准、实现首诊负责制、一个病人治愈后在一定时期重复住院的控制等。,按病种付费策略2,建立民主监督机制和投诉制度 用严格检查、监督方法和经济处罚手段防止定点医疗机

34、构推委病人和减少服务等犯规行为 细化质量要求，制定考核分值，得分与偿付挂钩； 组织专业技术人员对病历进行审核，加强对机构服务质量的监管。,4.按人头预付,按人头预付是根据定点医疗机构在一定时期内固定服务对象的人头数及平均每人需要服务的种类、数量确定支付的总量。,按人头预付优点,从经济上刺激定点医疗机构尽量降低成本来扩大收益与支出之间的差额。 促使定点医疗机构自觉开展预防保健工作，有利于覆盖对象的健康保障。开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。,可能诱使定点医疗机构选择低风险的参合者，以降低服务费用； 限制所提供服务的数量和质量，影响服务的质量； 如果地

35、区缺乏竞争，难以促进机构服务质量的改进； 需要较高的管理费用； 需要将参合者固定在某一定点机构中，可能制约参合农民就医灵活性。,按人头预付缺点,有效的管理是成功实施按人头预付制的关键，在卫生管理较弱的地区应谨慎引进。 完善信息系统，为科学测算提供基础。 按人头预付的方式可以逐步实施，并与提高管理能力的计划相一致。 加强监管是必须的。,按人头预付策略,5.总额预付,由付费方与定点医疗机构协商，确定某一定点医疗机构一年的预算总额。,总额预付优点,对医疗服务机构的费用有高度的控制权。定点医疗机构不论是在服务项目，还是住院天数和病人数的有意扩大都是无效的。因而对医疗卫生费用控制是最可靠和最有效的； 管

36、理简化，管理成本下降。,总额预付缺点,科学合理的预算额确定需要考虑多方面的因素，是较困难的。预算定的偏高，会导致医疗费用不合理的增长；预算定得不足，会影响医院工作积极性及病人的利益。 总量控制后，如果缺乏相应监督措施，定点医疗机构可能会有不合理的减少支出的行为，如阻碍病人住院治疗，减去一些必要的医疗服务项目等等。 预算方法会减少市场的作用，影响医疗定点医疗机构积极主动提供服务、发展业务的活力，服务质量、服务态度可能会下降，排队候医、住院的情况可能出现,总额预付策略,完善信息系统，为科学测算提供基础。 确定定点医疗机构必须达到的生产目标，入如住院日、诊疗人次等。 充分考虑定点机构的规模、级别。服

37、务能力、医疗设施配置水平、服务人口、价格变动等因素 加强对机构服务质量的监管。,镇江职工基本医疗保险支付方式,发展 19951996：按单元付费。控制单元费用，但费用总量上涨 19971998：按总额控制。费用得到控制，但医疗质量受到影响。 19992000：社会统筹按总额控制。抢占个人帐户，医疗费用上涨。 20012002：总额预算、弹性结算、部分按病种付费。吸取了单元付费、按病种付费控制单元费用的作用，同时吸取按人头付费、总额预付对费用总量控制的优点。,结论,支付方式影响到卫生服务体系的效率、公平和可持续性发展，也必将影响到新农合的发展。 支付方式是一个复杂的问题，不存在唯一“正确”的支付

38、方式。 建立“混合支付方式”以抵消各种支付方式的不足，是支付方式改革的必然出路。 建立支付方式应遵循的方式：平衡预付和后付；确保适当的风险分担；最小化定点医疗机构的自我利益行为；确保适当的管理能力；确保合适的内容。 支付方式能否成功还取决于特定支付方式赖以生存的社会、经济环境等其他因素,医疗保险费测算,医疗保险费测算，是指医疗保险机构通过对未来风险程度和损失规律的估算，对医疗保险成本、财务收支、偿付能力等进行预测，并在上述估算和预测的基础上，确定向投保人收取的保险费用，进而保证医疗保险建立在稳定的财务基础之上。 经测算确定的医疗保险费应既能满足参保人对医疗服务以及医疗保险机构对保险管理的基本需

39、求，又不超过参保人、用人单位和政府的承受能力。,医疗保险费测算原则和内容 社会医疗保险费测算的基本原则是“以支定收，收支平衡”。 “收”是指医疗保险机构依据一定原则和方法确定的、每个参保人应该交纳的保险费，它构成社会医疗保险基金的主要来源。从世界范围看，社会医疗保险基金主要来自雇员（个人）和雇主（用人单位）交纳的保险费。 “支”是指为维持保险系统正常运转的所有支出，主要包括三个部分：（1）医药补偿费；（2）管理费用；（3）风险储备金。,医药补偿费也称纯保费（pure premium），用于补偿在医疗保险补偿范围内发生的医疗服务费用。 医药补偿费的多少，取决于如下因素的影响： （1）医药费基数或

40、医药费基线数据； （2）保险因子(factor of insurance).。保险因子反映实施医疗保险后参保人对医疗服务利用的增加程度，其计算公式可写成：保险因子= 1 + 医疗服务利用的增加率； （3）增长系数。增长系数反映医药价格的增长、人们对医疗服务需求的自然增长以及由于医疗服务提供条件的改善而引起的医药费用的增长程度等； （4）补偿比。又称赔付率，是指医疗保险机构对参保人在发生赔偿范围内的医疗费用时规定的赔偿比例。,医疗保险的绩效,“效率基准” “公平基准”,效率基准,效率基准可分为三个方面内容： 一是筹资模式是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲； 二是筹资模式是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配； 三是筹资模式是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识。,公平基准,公平基准可分解为四个方面内容： 一是大多数社会成员与少数低收入者间的负担公平； 二是支付额与缴费额之间的公平； 三是利用者与非利用者之间的负担公平； 四是现职一代与老人一代之间的负担公平,