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1、团体人身意外伤害保险投保单 投保单号：本投保单为保险合同的组成部分。为了更好的保障您的权益，请您在投保前仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分免除保险人责任等条款内容，并听取保险公司业务人员的说明。如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请您在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问。如未询问，视同您已经对条款内容完全理解并无异议。投保情况新投保业务 续保业务（上年保险单号： ）投保人北部湾大饭店联系人张三组织机构代码12345678-9联系电话0771-6666666联系地址广西南宁市青秀区58-1号邮政编码530028所属行业餐饮业职业类别（ 二 类）投保人数 100 （被保险人及受
2、益人信息以清单载明）职业类别人数险种及保障名称每人保险金额费率每人保险费二类100主险团体人员意外伤害保险2000000.8160附加险附加意外伤害医疗保险20000240主险附加险主险附加险免赔设定意外医疗：每次事故免赔 100 元后按 100赔付。意外住院津贴：每次住院免赔3天，单次给付不超过90 天，累计给付不超过180 天。保险期间自 2012 年 12 月 13 日 零时起至 2013 年 12 月 12 日 二十四时止总保险费人民币（大写） 贰万元整 （￥：20000.0 ） 交费日期及方式特别约定争议处理因履行本合同或与本合同有关的争议，经双方协商未达成协议的，采取下列之一方式解
3、决：向 仲裁委员会申请仲裁； 向被告住所地人民法院提起诉讼。投保附件人员清单 身份证明 收入证明 其它 共2份相关保险情况注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果投保人是否已在北部湾财产保险股份有限公司投保过类似险种 是 否如是，请注明保险单号 是否涉农是 （符合下列条件之一的请勾选“是”）1、被保险人经营农业、农业服务业，或从事农村社会服务工作，或为农村居民生活提供服务，或从事农村基础设施建设、维护，或提供农村基础设施服务，或属于农村行政管理单位、农业生产经营组织，农村非农经济组织、农民的。2、保险标的是农产品、初级加工农产品，或是用于农业、农业服务业、农村非农产业、农村
4、社会服务、农村居民生活、农村基础设施建设、维护的财产，或是农村基础设施。投保人声明投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。投保人签章： 投保日期： 2012 年 12 月 12 日以下内容为保险公司人员填写业务来源： 直接业务 个人代理业务 兼业代理业务 专业代理业务 经纪业务 其他 中介机构名称： 中介机构代码：业务员签名： 陈剑 业务员代码： 业务员联系电话：18607711236审核人意见：