射频消融与射频消融联合放射性125I粒子植入治疗中晚期原发性肝癌的疗效分析.pdf

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1、1 4 射 之厶 ，口 生国塞旦医珂垫竖生! 旦筮! ! 鲞箜! ! 塑丛! 望! 堕! ! ! 婴型! ! ! 塑盟型丛鲤塑堕丛型：! ! ! ! ：! ! ! ：垒! ：堕! ：! ! 频消融与射频消融联合放射性1 2 5I 粒子植入 疗中晚期原发性肝癌的疗效分析 沈浩伟薛焕洲王亚东张晓贾萌余淼 【摘要】目的分析比较单独应用集束电极射频消融( R F A ) 与R F A 联合放射性。2 5 I 粒子植入治疗中晚期原 发性肝癌( H C C ) 的临床疗效及生存状况。方法回顾性研究8 7 例接受R F A 及R F A 联合放射性”5 I 粒子植入 治疗中晚期原发性肝癌患者，其中6 3 例

2、具有完整的临床治疗过程及随访资料。3 6 例仅进行R F A 治疗( R F A 组) ，2 7 例接受R A F 联合放射性”5 I 粒子植入治疗( R F A 一”5 I 粒子组) ，两组患者一般临床资料及肿瘤情况比 较差异无统计学意义，随访时间3 3 9 个月，采用K a p l a n M e i e r 方法进行生存分析，L o gr a n k 检验比较生存曲 线差异。结果R F A 一”5 I 粒子组患者的1 、2 、3 年总生存率分别为9 2 5 9 、7 7 7 8 和5 9 2 6 ，单纯R F A 组 患者的l 、2 、3 年总生存率分别为8 3 3 3 、5 8 3 3

3、 和3 8 8 9 ，差异有统计学意义( P = 0 0 4 3 ) 。结论 R F A 联合放射性“3 I 粒子植入治疗中晚期原发性肝癌( H C C ) 较单独应用R F A 可以更好地控制肝内病变，延长生 存期。 【关键词】原发性肝癌；射频消融；”5 I 粒子；治疗结果 E f f i c a c ya n a l y s i so fr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o na l o n ea n dp l u s 1 2 5 Is e e di nt h et r e a t m e n to fi n t e r m e d i - a

4、t ea n da d v a n c e ds t a g e dp r i m a r yh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aS H E NH a o w e i ，X U EH u a n z h o u ， W A N GY a d o n g ，Z H A N GX i a o ，J I AM e n g ，Y UM i a o D e p a r t m e n to fH e p a t o b i l i a r yP a n c r e a sS u r g e r y ， P e o p l e SH o s p i t

5、a lo fZ h e n g z h o uU n i v e r s i t y ，Z h e n g z h o u4 5 0 0 0 3 ，C h i n a 【A b s t r a c t 】 O b j e c t i v e T oe v a l u a t et h ec l i n i c a le f f i c a c ya n ds u r v i v a lr a t eo fr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n ( R F A ) a l o n ea n dp l u s 1 2 5 Is e e di np a

6、t i e n t sw i t hi n t e r m e d i a t eo ra d v a n c e ds t a g ep r i m a r yh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a ( H C C ) M e t h o d s I nt h i s r e t r o s p e c t i v es t u d y ，8 7 c a s e sr e c e i v e dR F Ao rR F Ap l u s “5I s e e d A m o n gt h e m ，6 3c a s e sw i t hs t

7、r i c tc l i n i c a lp r o c e d u r e ( R F Aa l o n eo rp l u s 1 2 5 Is e e d ) a n dc o m p l e t e f o l l o w u pd a t aw e r ei n c l u d e d T h i r t y s i xc a s e sr e c e i v e dR F Aa n d2 7c a s e sh a dR F Ap l u s 1 2 5Is e e d T h e f o l l o wu pr a n g e df r o m3t o3 9m o n t h

8、s S u r v i v a lp r o b a b i l i t i e sw e r ee s t i m a t e dw i t ht h eK a p l a n M e i e rm e t h o d ，a n dd i f f e r e n c e sb e t w e e ns u r v i v a lc u r v e sw e r ee v a l u a t e dw i t ht h eL o gr a n kt e s t R e s u l t s A tt h ee n d o ft h es t u d y ，t h e1 - ，2 - a n d3

9、 - y e a ro v e r a l ls u r v i v a lr a t ei nt h ec o m b i n e dt r e a t m e n tg r o u pw a s9 2 5 9 ， 7 7 7 8 ，a n d5 9 2 6 ，r e s p e c t i v e l y ，a n di nt h er a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o na l o n eg r o u pw a s8 3 3 3 ， 5 8 3 3 ，a n d3 8 8 9 ，r e s p e c t i v e l y T h ed i

10、 f f e r e n c e sb e t w e e nt h es u r v i v a lc u r v e so ft h et w og r o u p sw e r e s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( P = 0 0 4 3 ) C o n c l u s i o n sT h er e g i m e no fr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o np l u s 1 2 5 Is e e d h a st h ea d v a n t a g e so ft u

11、m o rc o n t r o la n ds u r v i v a le x t e n d i n gi nt h et r e a t m e n to fH C Ct h a nR F Aa l o n ei ni n t e r m e d i a t eo ra d v a n c e ds t a g eH C C 【K e yw o r d s 】P r i m a r yh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a ；R a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n ；1 2 5 I s e

12、e d ；T r e a t m e n t O l U t e o m e 研究显示，全球每年原发性肝癌新发病例约7 5 万，死亡人数也与之相当。我国肝癌患者一经发现 多属于中晚期，且伴有显著的肝硬化，失去手术机会的 D O I ：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 4 4 7 5 6 2 0 1 4 1 0 0 0 4 作者单位：4 5 0 0 0 3 郑州大学人民医院肝胆胰腺外科 通信作者：薛焕洲，E - m a i l ：8 3 7 2 0 7 0 4 0 q q c o n 情况很常见，对于不能手术切除的肝癌患者临床上常 采用射频消融( R F A )

13、 、肝动脉栓塞化疗( T A C E ) 、门静 脉栓塞化疗( P V C E ) 、放射性1 2 5 I 粒子植入、经皮无水 酒精注射( P E I ) 、微波凝固疗法( P M C ) 等方法介入治 疗。但到目前为止，任何单一治疗方法都有其局限性， 远期效果不够理想，综合治疗往往能提高疗效。R F A 与放射性坦5 I 粒子植人联合起来治疗肝癌可发挥协同 万方数据 主垦塞旦医刊! Q ! 兰生i 旦筮兰! 鲞筮! Q 塑塑堂堂望婴塑堕型型丛四i 堂丛型：! Q ! 堡：! ! ! ：兰! ：盟! ：! Q 放大作用，也体现了对进展期肝癌施以综合治疗的 原则。 1 资料与方法 1 1 人组标

14、准：根据美国肝病学会诊断标准从影像 学( C T M R I B 超) 、肿瘤标志物检测和( 或) 病理学3 个方面诊断为原发性肝癌。影像学评估为以下大体 病理类型：结节型肝癌( 瘤灶直径3 5c m ，单发或多 发) ，块状型肝癌( 瘤灶直径5 1 0c m ，单发或多发) ， 巨块型肝癌( 瘤灶直径1 0c m ，可伴有其他型) ，可合 并有非门静脉主干的单支癌栓，可合并有肝外转移 ( 包括肝门及淋巴结转移) ，但经评估R F A 或放射治疗 等可以有效控制。肝功能为C h i l dA 或B 级。经 评估因以下原因不能手术：瘤灶多于3 处或估计术后 余肝不能维持正常肝功能；肝外转移形成；

15、经过评估 瘤灶太靠近血管或胆管，技术上不能达到根治性切 除。只接受相应的微创介入治疗( R F A 或R F A 联 合放射性1 2 5 I 粒子植入) 不混杂有其他介人治疗如 T A C E 、微波消融、化学消融等。病历及随访资料 完整。 1 2 排除标准：血小板计数 1 5 ；伴其他部位恶性 肿瘤。 1 3 一般资料：统计接受R F A 及R F A 联合放射性1 2 5 I 粒子植入治疗中晚期原发性肝癌患者共8 7 例，其中符 合上述条件并有完整临床治疗过程及随访资料者6 3 例。3 6 例仅进行R F A 治疗( R F A 组) ，2 7 例接受R A F 联合放射性1 2 5 I

16、粒子植人治疗( R F A 一1 2 5 I 粒子组) 。男 4 5 例，女1 8 例，年龄2 2 8 0 岁，平均5 1 岁。根据两组 患者的病理分型、瘤灶个数、病理分级、C h i l d 分级、 A F P 水平、门脉癌栓及转移情况采用P e a r s o n2 的方法 检验组间差异。 1 4 治疗方法：R F A - 1 2 5 I 粒子组先行R F A 治疗，射频 消融结束后同时进行放射性1 2 5 I 粒子植入；R F A 组仅 行R F A 治疗。 1 4 1 R F A ：射频热消融系统由电发生器、电极针及 皮肤电极组成，通过患者将电极针与皮肤电极相连形 成一闭合环路。仪器采

17、用C o o l T i p R F A 仪( 美国泰科 器材有限公司) 和集束射频消融针，利用治疗时流动 的冰水降低电极温度，防止电极周围组织炭化和电阻 抗增高，增加透热性，从而缩短射频消融所需的时间。 在彩超引导下取适当体位，显示肿瘤部位，选择穿刺 点，注意避开肝内较大血管及胆管，根据病灶的大小及 部位确定集束射频消融针的进针路径及深度，避开胸 腔且不能伤及腹腔脏器( 胃、十二指肠、胆囊、胆管和 结肠等) 。若肿瘤较大或为多发肿瘤，行不同位点分 1 5 次消融或多根消融针同时进行消融。消融范围覆盖整 个肿瘤，并超过肿瘤边缘0 5 1 0c m ，以保证瘤灶被 完全包括在消融电极作用范围内，

18、达到肿瘤组织充分 坏死的目的，尽可能毁损肿瘤。治疗时用超声仪监测 治疗区域回声的改变，以B 超强回声团大小作为治疗 点的范围估计，必要时调整电极针位置做多点治疗，直 至整个肿瘤回声均增强。消融完毕对针道进行电凝以 避免出血和针道种植性转移。 1 4 2 放射性1 2 5 I 粒子植入：在彩超引导下使用不 锈钢空心穿刺针穿刺人肿瘤组织中，避开大血管结 构，间隔1 0 1 5e m 插植放射性1 2 5 I 粒子，各放射 粒子之间应等距离，肿瘤组织内放射性1 2 5I 粒子均 匀分布，覆盖范围超过肿瘤边缘1 0 1 5c m 。放 射性汜5 I 粒子植入完成后，彩色超声多普勒观察肝 周有无出血，少

19、量出血可使用腹带加压包扎，或使 用少量止血药物。 1 5 随访：所有患者于术后1 个月复查肝脏增强 C T 或超声造影、A F P 等肿瘤标记物及肝功能，观察 肿瘤病灶消融情况和各项指标变化情况。肿瘤活 动评估标准：完全缓解( C R ) ：所有目标病灶消失 或功能活性消失；部分缓解( P R ) ：目标病灶长径 总和缩小3 0 ，C T 显示中央凝固性坏死或空洞 形成；病灶稳定( S D ) ：基线病灶长径总和有所缩 小但未达P R ，中央未见有坏死；进展( P D ) ：肝内 新发病灶或原位新发病灶增长之长径总和 2 0 或出现肝外新发病灶。若随访结果为C R 或P R ，则 考虑结果为阴

20、性。术后1 年内1 个月复查1 次，1 年 后若无复发征象，则复查相应延长至每3 个月进行1 次复查，持续2 年，以后每半年复查1 次，持续终生。 如果任何一次的随访C T 增强扫描或超声造影提示新 发病灶长径总和 2 0 或绝对值 5m m ，则考虑随访 结果为阳性，继续追加治疗。 1 6 统计学方法：采用S P S S1 9 0 统计学软件，资料 采用x 2 检验，生存曲线采用K a p l a n M e i e r 方法，L o g r a n k 检验其差异。检验水准d = 0 0 5 。 2 结果 2 1 疗效：R F A _ 1 2 5 I 粒子组患者的1 、2 、3 年生存率分

21、 别为9 2 5 9 、7 7 7 8 和5 9 2 6 ，R F A 组患者的1 、 2 、3 年生存率分别为8 3 3 3 、5 8 3 3 和3 8 8 9 ，差 异有统计学意义( P = 0 0 4 3 ) ，见图1 。 2 2 并发症：两组患者均未发生操作相关性死亡。常 见不良反应包括发热、轻度至中度腹痛等，属非特异性 表现，经对症处理后可控。R F A 引起的针道种植性转 移极少见，仅有1 例。 万方数据 1 6 生国塞厦医塑垫! ! 生! 旦筮堡! 鲞筮! Q 翅Q ! i 型塑墨型堕塑喇丛型堂丛! Y ：! Q ! 垒，! ! ! ：堡! ：塑! ：! Q 图1R F A 和R

22、 F A 联合放射性”I 粒子植入治疗 中晚期原发性肝癌的生存曲线 3 讨论 集束电极射频消融( R F A ) 治疗具有安全、微创、 操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉、对肝功 能损害小和并发症少等优点，在中晚期肝癌治疗领域 内射频消融技术的疗效已取得共识并得到大规模多中 心临床研究的支持，其治疗原理包括：利用电极弹头 发出中高频率的射频波，激发组织细胞进行等离子震 荡，离子相互撞击产生的温度可达8 0 1 0 0 ，使肿瘤 细胞发生凝固性坏死。提高机体抗肿瘤免疫能力： 肿瘤细胞的灭活使机体免疫状态的抑制得到缓解；高 温作用后灭活的肿瘤组织细胞表型发生变化，有利于 机体免疫系统的攻击；

23、肿瘤热疗后可以合成一种应激 性蛋白一热休克蛋白H S P 7 0 ，使肿瘤特异抗原呈递作用 增强，刺激机体的免疫系统，提高机体抗肿瘤免疫能 力。肿瘤周围的血管组织凝固而影响肿瘤供血。 肿瘤瘤体加热后热量散热慢，瘤体内温度较正常组 织上升快，较正常组织更易发生坏死。加热后细胞 内酸性代谢产物堆积对肿瘤细胞具杀伤作用“ 。J 。 R F A 在治疗肿瘤直径3a m 原发性肝癌时的完全消 融率为9 0 ，疗效等同于外科手术切除，治疗肿瘤直 径为3 1 5 0a m 时的完全消融率为7 1 ，对于直 径 5 0c m 的肿瘤，由于空间定位困难容易出现三维 空间漏空现象，加之肝组织的血液循环状态、肿瘤的

24、组 织特性和血运丰富程度使散热作用具有个体化的特 性。因此，射频消融治疗中晚期肝癌仍然是一个有待 解决的难题，提高消融的局部效应，是减少肿瘤局部复 发、取得良好预后的重要保障”。6 j 。 放射性1 2 5 I 粒子具有高度适形、持续低剂量照射、 高靶剂量、对恶性肿瘤局部控制效果满意，创伤小、不 良反应小、近期疗效肯定等优点，逐渐受到广泛重 视。1 2 5 I 粒子以钛合金密封制成微粒植入组织后在肿 瘤局部持续放射低能1 射线，并产生累加效应，杀死 肿瘤细胞，并具有在组织局部的剂量最高、近粒源处的 剂量较高、周围组织剂量陡降等放射物理学特性，靶区 剂量分布均匀，有效地提高射线在肿瘤局部与正常组

25、 织剂量分配口 ，对正常组织损伤小，并且植入后可以 固定于靶病灶中，避免了外放射治疗时由于呼吸运动 造成的非靶区辐射损伤。其半衰期约5 9 6d ，不被人 体吸收，不参与代谢，对环境无污染。另外，1 2 5 I 粒子 组织间植入治疗能减少甚至解除肿瘤对机体的免疫抑 制，提高了机体抗肿瘤免疫水平。但由于1 2 5I 粒子植 入技术治疗原发性肝癌应用时间相对较短，且肝癌有 其自身的肿瘤学特性，目前还没有治疗标准和规范。 本研究从对比单纯R F A 与R F A 联合放射性1 2 5 I 粒子植人治疗中晚期原发性肝癌后两组的肿瘤毁损情 况、术后复发率及生存率，表明联合治疗在局部肿瘤坏 死及患者生存期

26、、生存质量等方面有明显地提高和改 善，治疗效果明显优于单纯R F A 。因此笔者认为，在 治疗中晚期原发性肝癌时，R F A 联合放射性1 2 5 I 粒子 植人较单纯R F A 具有优势，但仍需要更多的前瞻性、 随机研究进一步证实。随着当代医学医疗手段的进 步，肝脏恶性肿瘤治疗前景更加广阔，综合治疗亦越 来越受到重视，但仍需大宗临床试验评估其疗效，同 时应充分考虑个体因素，以选择最佳序贯性联合治 疗方案。 参考文献 1 J e m a lA ，B r a yF ，C e n t e rM M ，e ta 1 G l o b a lc a n c e rs t a t i s t i c s

27、J C A C a n c e rJC l i n ，2 0 1 1 ，6 1 ( 2 ) ：6 9 - 9 0 2 G u g l i e l m iA ，R u z z e n e n t eA ，V a l d e g a m b e f iA ，e ta 1 R a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o nv e r s u ss u r g i c a lr e s e c t i o nf o rt h et r e a t m e n to fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m ai nc i

28、r r h o s i s J JG a s t r o i n t e s tS u r g ，2 0 0 8 ，1 2 ( 1 ) ：1 9 2 1 9 8 3 C h e n gB Q ，J i aC Q ，L i uC T ，e ta l 。C h e m o e m b o l i z a t i o nc o m b i n e dw i t h r a d i o f r e q u e n e ya b l a t i o nf o rp a t i e n t sw i t hh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m al a r

29、g e tt h a n3c m ：ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l J J A M A ，2 0 0 8 ，2 9 9 ( 1 4 ) ：1 6 6 9 1 6 7 7 4 丁义涛原发性肝癌射频消融治疗进展 J 中华肝胆外科杂 志，2 0 0 8 ，1 4 ( 5 ) ：2 9 1 - 2 9 3 5 H a s e g a w aK ，M a k u u c h iM ，T a k a y a m aT ，e ta 1 S u r g i c a lr e s e c t i o n V S p e r c u t a n e

30、 o u sa b l a t i o nf o rh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a ：ap r e l i m i n a r yr e p o r to ft h eJ a p a n e s en a t i o n w i d es u r v e y J JH e p a t o l ，2 0 0 8 ， 4 9 ( 4 ) ：5 8 9 - 5 9 4 6 翟博，陈夷，刘晟，等原发性肝癌射频消融后肿瘤残留分析 J 中华肝胆外科杂志，2 0 0 9 ，1 5 ( 4 ) ：2 5 4 - 2 5 8 7 J a k o b sT F ，H o f f m a n nR T ，T a t s e hK ，e ta 1 T h e r a p yr e s p o n s eo fl i v e r t u m o r sa f t e rs e l e c t i v ei n t e r n a lr a d i a t i o nt h e r a p y J R a d i o l o g e ，2 0 0 8 ， 4 8 ( 9 ) ：8 3 9 - 8 4 9 ( 收稿日期：2 0 1 4 0 2 0 9 ) ( 本文编辑：牛苗琳) 万方数据