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成都市农业职业经理人评定申报表 县 镇政府 (盖章) 姓名性别出生年月1寸彩色照片民族籍贯出生地政治面貌学历培训合格证编号身份证号联系电话户口所在地从业单位从业地址个人收入拟申报等级（请勾选）初级 中级 高级从事产业领办创办或主要负责生产经营的家庭农场、农民合作社、农业企业年经营或销售收入从事农业起止时间年增长率资产负债率年度绩效考核是否合格有无违法和农产品质量安全问题等不良记录推广应用农业新技术、新品种、新材料获得过的奖励或荣誉个人简历(从本人取得的最高学历那一年开始填)乡镇（街道）初审意见盖 章年 月 日县农业职业经理人评价委员会意见盖 章年 月 日市农业职业经理人评价委员会意见盖 章年 月 日说明：带“”的栏目为申报人必填项，申报高级的还需填报带“”项。