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1、江苏省神经外科专业质控中心督查评分表（2014年）医院名称： 年 月 日项目督查内容和要求检查方式与评分标准标准分扣分依据得分一、科室设置10分1-1科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。1-1-1专科设置符合三级医院神经外科基本条件要求；1-1-2有独立护理单元和治疗组，床位数符合三级医院相关标准，每个治疗组设有床位15-25张。1-1-3有专科ICU或重症监护室无专科设置扣3分；无独立护理单元扣3分，未设治疗组扣1分；固定床位少于60张扣1分，少于40张扣2分，治疗组床位不符合要求扣1分，无专科ICU或重症监护室扣2分。61-2诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定
2、设置标准。查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。4二、人员配备10分2-1人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。2-1-1 卫生技术人员与开放床位之比不低于1.151；2-1-2 病房护士与开放床位之比不低于0.41；一项不符合扣1分。22-2梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。2-2-1科主任、学科带头人资质符合相关标准要求，科主任应具备主任医师资格，科副主任应具备主任医师或副主任医师（主持工作）资格；2-2-2 职称、学历、年龄结构合理，符合相关标准要求：正高、副高、中级和初级配置比例为1:2:4，每治疗组应配置医生3-5人，其中至少
3、有1名副高及以上人员，医师本科以上学历80%，硕士以上学历30%，后备人才年龄小于45岁。2-2-3人才培养符合相关标准要求：住院医师规范化培训率100%，近3年结业考试合格率90%；继续教育覆盖率100%，近3年中级职称以上卫技人员每年取得规定学分率90%。一项不符合扣2分。8三、科室管理20分3-1科室管理科学规范，运行顺畅有效。3-1-1制定科室年度工作计划并实施；3-1-2建立健全科室各项规章制度、操作规范和人员职责并落实；3-1-3首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本
4、规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度等核心制度执行、落实到位；3-1-4 严格执行麻醉药品管理有关规定； 3-1-5患者满意率90%。要点1、2、4、5一项未做到扣1分，一项执行、落实不好扣0.5分。要点3未做到扣3分，一项执行、落实不好扣1分。63-2 科室质控工作管理有序。3-2-1制定科室质量与安全管理工作计划并实施；3-2-2建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实；3-2-3科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力； 3-2-4科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。缺一项扣1分，一项执行不好扣0.
5、5分。43-3质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。3-3-1有报送质控信息的制度与流程；3-3-2按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信息报送工作；3-3-3有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施；3-3-4落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制；3-3-5有对质控反馈信息整改措施。一项做不到扣2分，一项执行不好扣1分。10四、技术技能60分4-1独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备的10个项目，疗效良好。4-1-1平均住院日12天，床位使用率85%-95%，住院病人药占比50%，；4-1-2 能独立诊治脑肿瘤、脑动脉瘤等本专科主要病种，独立开展动脉瘤夹闭
6、术、鞍区肿瘤切除术等手术；4-1-3 抗生素使用符合相关标准要求。类切口预防性抗生素使用率70%；4-1-4 开展四级手术比例25%；4-1-5 设置100级层流手术室。缺1个项目扣3分。要点1一项做不到扣2分，一项执行不好扣1分；要点2少一项扣2分；要点3一项做不到扣2分；要点4不达标扣3分；要点5不达标扣3分。244-2积极引进并开展新技术新项目。4-2-1近5年有市级以上新技术引进或创新项目；4-2-2近3年承担1项市级以上科研项目；4-2-3近3年发表专科专业统计源期刊论文3篇以上。一项做不到扣2分。64-3 大脑半球肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤）、垂体腺瘤等单病种质量控制指标符合要求。一项不符合要求扣5分。204-4规范诊疗，开展临床路径管理和单病种管理。4-4-1开展临床路径试点专业、病种数符合要求，符合进入临床路径患者入组率50%，入组后完成率70%；4-4-2将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序；4-4-3有专人定期检查规范诊疗、临床路径管理和单病种管理的执行情况，定期统计分析进入临床路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标，及时反馈，督促改进；4-4-4有信息化支持临床路径管理、单病种管理。一项不符合要求或做不到扣2分。10 科主任签字： 年 月 日