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1、机械通气临床应用指南,中华医学会重症医学分会,第一部分 人工气道的选择 第二部分 人工气道的管理 第三部分 机械通气目的和应用指征 第四部分 无创正压通气（NPPV） 第五部分 机械通气基本模式 第六部分 结合临床监测调整机械通气参数 第七部分 机械通气的并发症 第八部分 呼吸机撤离,表 2001年ISFDelphi分级标准,第一部分 人工气道的选择,目的：是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。 应用指征：取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。,5,第一部分 人工气道的选择,建立人工气道 推荐意见1：机械通气患者建立人工
2、气道可首选经口气管插管（D级） 气管切开的选择 推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C级）,经口气管插管,经鼻气管插管,逆行气管插管术,经口气管插管适应征： 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差； 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸； 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。,气管切开术适应征：,预期或需要较长时间机械通气治疗； 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有
3、颈部手术史、颈部放疗史； 反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差； 减少通气死腔，利于机械通气支持； 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管； 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。 高位颈椎损伤,经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。,9,第二部分 人工气道的管理,气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路更换,一、气囊压的监测 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道
4、，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。 高容低压套囊不需要间断放气。 推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（ C级）,二、持续声门下吸引,当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。 推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 (
5、B级),三、气道湿化,机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。 推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(C级),四、呼吸机管路更换,不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。 虽然目前VAP与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过
6、多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。 推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（ B级）,第三部分 机械通气目的和应用指征,目的 机械通气的生理学作用：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。,应用机械通气可达到以下临床目的 纠正急性呼吸性酸中毒、 纠正低氧血症， 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障 稳定胸壁,应用指征 符合下述条
7、件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。 因机械通气时可能能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘等。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病，同时不失时机地应用机械通气,第四部分、无创正压通气（NPPV）,一、适应症和禁忌症 适应症: 患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸机，而
8、常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定状况和良好的配合NPPV的能力。,禁忌症： 意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩 等。,二、临床特点,对于AECOPD、ACPE和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。 支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝
9、插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效 肺炎和和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情。 推荐意见7： NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（ A级） 推荐意见8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。（B级 ）,三、呼吸机的选择,要求能提供双水平正压通气模式（） 应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用 持续气道正压（）和是最为常用的两种通气模式，以后者最为常用。 推荐意见9：应用NPPV12小时（短期）病情不能改善应转为有
10、创通气。（D级）,四、连接方式,五、通气模式与参数调节,分类,第五部分 机械通气基本模式,定容型通气,定压型通气,控制通气,辅助通气,常用模式,ACV,容量切换A-C：触发敏度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形：压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率,潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平,压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度,仅需设定 CPAP水平,Phigh、Plow即PEEP、Tinsp、触发敏感度,其它模式,FA、VA、CPAP,、FiO2 、P 、频率 I/E 、偏向气流 、气囊漏气 、RM,参数设置,
11、23,第六部分 结合临床监测调整机械通气参数,一、VT的设定 二、呼吸频率的设定 三、流速调节 四、吸气时间与I：E设置 五、触发灵敏度调节 六、吸入氧浓度 七、PEEP 的设定,一、VT的设定： 在容量控制通气模式下， VT的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗进行调整；避免气道平台压力超过3035cmH2O。在PCV模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定的；最终应根据动脉血气分析进行调整。,25,二、呼吸频率的设定： 呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压水平，成人通常设定为12-20
12、次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PO2水平超过20次/分，精确调整呼吸频率应主要依据动脉血气分析的变化，综合调整VT与f。,26,三、流速调节： 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。PCV时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。,四、吸气时间与I：E设置 基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平 适当的设置能保持良好的人-机同步性 机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52. 控制通气患者，为抬
13、高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比 应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。,五、触发灵敏度调节 压力触发常为-0.5 -1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min 合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调 流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功 若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功,六、吸入氧浓度 机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧 后依据目标PaO2、PEEP水平、水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下 设法维持SaO290%，若不
14、能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂 若适当PEEP 和可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。,七、PEEP 的设定 设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。 PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmnH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%，时以不增
15、加总PEEP为原则。,第七部分 机械通气的并发症,导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血 气管切开的常见并发症,早期并发症： 出血 、气胸 、空气栓塞 、皮下气肿和纵隔气肿 后期并发症 ：切口感染 、气管切开后期出血 、气道梗阻、吞咽困难 、气管食道瘘 、气管软化,1.人工气道相关的并发症,呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全,2. 正压通气相关的并发症,低血压与休克 对心血管系统的影响 心律失常 对其他脏器功能的影响,3. 机械通气对肺外器官功能的影响,肾功能不全,消化系统功能不全,精神障碍,对于机械通气患者，使用镇静剂时，应对镇静效果进行评价。 无论是间断
16、还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量。 机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂。,4. 使用镇静剂与肌松剂相关的并发症,第八部分、呼吸机撤离,推荐意见10：对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（B级）,.撤机失败的原因,.筛查试验包括下列四项 、导致机械通气的病因好转或祛除； 、氧合指标：PaO2 /FiO2150-300；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4；pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要或只需小剂量的
17、血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）； 、有自主呼吸的能力。,推荐意见11：实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验 （A级）,.自主呼吸试验 目前较准确的预测脱机的方法是三分钟SBT，当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气 1 浅快呼吸指数应105 2 呼吸频率应8或35次/分 3 自主呼吸VT应4ml/Kg 4 HR应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常 5 氧饱和度应90%,常用的耐受SBT的标准,推荐意见12：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）（ A级）,.气道评估 拔管失败的原因与脱机失败的原因不同 拔管失败原因常见于
18、上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足 气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关 气道通畅程度的评价； 气道保护能力的评价； 推荐意见13：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。 (B级),气道评估,.寻找SBT失败的原因,常见的原因有括镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。 SBT失败后之间，的机械通气应选择设置恒定的支持水平，保证让患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用应用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。 推荐意见14
19、：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。 (A级),.术后机械通气患者的撤机 术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的最佳的镇静、镇痛治疗方案机械通气策略有可能缩短机械通气的时间。 心脏术后患者的5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管 手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。 推荐意见15：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案 (A级),.长期机械通气（）的撤机,脱机失败3个月，为长期机械通气 部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有脱机的希望 不能脱机的患者应制定终生的机械通气方案 推荐16：患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。(B级),43,机械通气一直是一个大问题中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，针对患者机械通气中的问题和发展，颁布了本指南以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。,结 论,44,THANK YOU!,