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1、 山西路桥第一工程有限责任公司安委会编制 工程开工前应具备的安全管理资料 填表日期： 年 月 日 安表1工程名称施工单位项目经理单位专职安全员项目部安全负责人安全管理资料施工单位自查情况1、安全、文明施工管理机构（网络图），管理制度，责任制。安全生产计划2、管理目标（伤亡指标、安全评价、文明施工）。3、施工企业分管本项目的技术负责人（总工）、安全员及项目经理、施工员、安全员、资料员、特种作业人员等花名册，资格证书复印件。4、单位工程施工组织设计、专项施工组织设计（脚手架、隧道开挖、施工用电、桩基工程、基坑支护、爆破、高边坡、高敦柱施工）应全面、有针对性。是否审批5、重大危险源识别评价表、安全生
2、产应急预案体系、安全生产预防措施。6、其他项目部专职安全员检查意见专职安全员（签名）： 年 月 日项目部安全管理部门意见负责人（签名）： （公章） 年 月 日处机关安全管理部门审核意见负责人（签名）： 年 月 日处机关主管领导审批意见签名： （公章） 年 月 日工程施工准备阶段安全评价应具备的安全生产条件 填表日期： 年 月 日 安表2工程名称施工单位项目经理单位专职安全员项目部安全负责人安全生产条件项目部自查情况1、施工现场总平面图。2临时设施（办公室、保卫室、生活设施、大门、围墙、排水设施）应齐全。3、临时用电应规范、消防设施是否齐全。4、有施工安全隐患的地段是否已经处理、炸药库是否符合要
3、求。5、使用合格的安全产品（安全帽、安全带、安全网）。6、进场施工特种机械、设备应办理验收手续。7、安全警示牌、标语是否已经悬挂。8、其他项目部专职安全员意见专职安全员（签名）： 年 月 日项目部安全管理部门意见签名： （公章） 年 月 日处机关安全管理部门负责人签名： （公章）年 月 日工程施工阶段安全评价应具备的安全生产条件 填表日期： 年 月 日 安表3工程名称施工单位项目经理单位专职安全员项目部安全负责人安全生产条件项目部自查情况1、(基础开挖、高边坡防护、脚手架、炸药管理是否符合要求、隧道施工等关键部位施工安全.项目部根据各自工程的特点填写内容)2、（安全设施的完好率检查、安全资金的
4、投入、各项规章制度的落实等方面，各项目部可根据各自的特点填写进行检查的内容）项目部专职安全员意见专职安全员（签名）： 年 月 日项目部安全管理部门负责人签名： （公章） 年 月 日处机关安全管理部门负责人签名： （公章）年 月 日安全管理目标工程名称： 施工单位： 安表4-1伤亡控制指 标安全达标目 标文明施工目 标其他安全目标措施项目经理： 专职安全员： 项目部安全部门负责人： （盖章） 年 月 日项目安全目标考核记录表工程名称： 施工单位： 考核时段： 安表4-2考核内容考 核 结 果伤亡控制指标安全达标目标文明施工目标其他安全目标指标评定等级奖罚情况考核负责人： （公司安全委员会部门盖章
5、） 考核日期： 年 月 日（备注：“考核时段”填写哪一个月、哪一个施工阶段或施工全过程） 安表4-3安全责任目标分解一、分阶段目标：（1） 路基、桥梁：（2）隧道：（3）：涵洞、防护二、分解落实安全责任人：（样本，各项目部可以根据各项目情况制定）（1）安全管理： （2）文明施工： （3）路基、桥梁： （4）隧道施工： （5）模板工程： （6）防护用品和设备： （7）施工用电： （8）安全投入： （9）施工机具： （10）施工所用材料： （11）炸药安全管理： 管理人员安全责任制考核记录表工程名称： 施工单位： 安表4-4姓名职务主及要自工评作情业况绩 签名：日期： 年 月 日考核意见 评定等级
6、：考核部门： （盖章） 考核负责人：考核时段： 考核日期： 年 月 日（备注：“考核时段”填写哪一个月或施工全过程）安全技术交底目录工程名称： 施工单位： 安表5-1序号分部（分项）安全技术交底名称交底人接受交底班组技术（施工、安全）交底表编号：单位： 安表5-2工程名称分项工程名称砼施工作业交底内容：安全负责人（交底人） 参加人员记录人： 交底时间： 年 月 日施工现场危险作业审批表工程名称： 填表日期： 年 月 日 安表5-3申请作业班 组专职安全员危险作业起止时间由 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止施工部位危险作业种 类1、用火2、高空作业3、人工挖孔4、爆破危险作业应注意的问
7、题及相应的安全措施：审批意见： 审批人签名：（专职安全员） 年 月 日危险作业后施工现场清理情况： 作业人签名： 年 月 日注：本表一式两份，工程项目部和作业班组各执一份。 施工现场定期安全检查记录表安表6-1工程名称检查日期年 月 日检查单位检查人员检查记录记录人： 工地负责人：整改措施整改人： 整改时间：自 月 日到 月 日复查意见复查人： 年 月 日 山西路桥第一工程有限责任公司安委会编制 施工现场安全检查事故隐患整改通知书 安表6-2工程名称检查日期检查部位、项目内容检查人员签名姓 名部 门职务（职称）对事故隐患实行“三定”的整改方案事 故 隐 患整 改 措 施整改期限整改人整改复查记
8、录及对遗留问题的处理决定整改责任人复查责任人 年 月 日 （公章）中小型施工机具检查验收表（一）安表7-1单位工程名称检查、验收日期检查验收人年 月 日序号检查项目检 查 内 容机具编号检查结果以下所有机具均应检查绕组与绕组、绕组与机壳的绝缘值。1平刨1外露传动部位必须有防护罩；刀刃处装有护手防护装置；露天放置，要有防雨棚。2刀片和刀片螺丝的硬度、重量必须一致，刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应嵌入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm。3平刨必须单独使用一台电动机，不得与其他机械合用一台电动机。4漏电保护开关灵敏有效，接地（零）保护符合要求。5开关应采用单向按
9、钮开关。2圆盘锯1锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两个。2锯盘护罩、分料器、防护挡板。3传动部位防护罩齐全牢固。4操作必须用单向密封式电动开关。5漏电保护开关灵敏有效，接地（零）保护良好。6夹持锯片的法兰垂直径应一致且不小于锯片的1/4。7圆盘锯不得与其他机械合用一台电动机。3钢筋机械1钢筋机械包括：钢筋调直切断机、钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋冷拔机等。2机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有可靠的基础。3传动机构间隙合理，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。外露的传动部位必须有防护罩。4室外作业应设置机棚，机旁有堆放原料、半成
10、品的场地。钢筋冷拉作业区及对焊作业区有防护措施。5电箱、电线完好无损伤，外壳接地（零）保护良好。6切刀无裂纹。7芯轴、挡块、转盘无损伤和裂纹。8漏电保护装置灵敏可靠。4电焊机1电焊机应设置专用开关箱，装设隔离开关、自动开关、专用漏电保护器，做保护接零。电焊机导线绝缘电阻应大于1M。2必须使用二次侧空载降压保护器或触电保护器。3一次侧电源线长度应不大于5m，应使用电缆线，进线处必须设置防护罩。4二次侧线宜采用YHS型橡皮护套铜芯多股软电缆。电缆长度应不大于30m，且不得隔层楼施焊。5电焊机须有防雨罩，放置在防雨和通风良好的地方。6焊把线不得超过3处接头或绝缘老化。中小型施工机具检查验收表（二）安
11、表7-2序号检查项目检 查 内 容机具编号检查结果5搅拌机1电源装漏电保护器，作接零保护。2机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作规程。3传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最少必须保持三圈。料斗保险链、钩和操作柄保险装置齐全有效。4传动部位必须有防护罩。5使用时间超过3个月应将轮胎卸下并妥善保管，轮轴有保护。6操作人员应持证上岗。6打桩机械1整机整洁，保养良好，铭牌完好。2有出厂检验或年检合格标识。3安全防护装置齐全有效。4监测、指示、仪表、警报器、照明灯等装置完整无损。5机械传动的部件联接可靠，运行良好。6机械作业的部件应满足施工的技术要求。7电源
12、接线及控制系统可靠。8配置有符合上岗要求的司机和操作人员。9机具设施、液压装置应满足有关规定要求。10有作业方案。7各种机械设备8手持机具1使用前应使用500V兆欧表对机具进行检测，绕组与机壳绝缘阻值应不低于2M（I类），7M（II类），1M（III类）。2使用类工具应做保护接零，有漏电保护器。3作业人员应穿戴绝缘防护用品。4不得随意接长电源线或更换插头。9潜泵1外壳必须做保护接零（地），开关箱应装设漏电保护器（15mA0.1s）。2保护装置应灵敏可靠。3使用潜泵应符合要求。验收意见 验收负责人签名： 年 月 日整改措施整改人： 年 月 日复查意见复查人： 年 月 日 特种设备登记表 安表7-
13、3设各全称投入时间生产厂家设备型号设备主要技术参数设备状况检测检验情 况维修变更情 况报废期限使用负责人操作人员登记人 设备检修记录 安表7-4设备名称设备型号设备负责人签名检修人员签 名检修部位检修时间检修情况：检修设备安全状态状态认定人临时用电工程检查验收表（一） 填表日期： 年 月 日 安表8-1工程名称施工单位项目经理单位专职安全员项目部安全负责人项目验 收 要 求检查结果在建工程与外电线路的距离高低压线下方，无生活设施、作业棚、堆放材料、施工作业区。起重机或吊物及在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电架空线，边线之间，保持安全操作距离。无法保持安全操作距离时增设足够强度、刚度和稳固性的
14、非金属材质的外电防护隔离设施，并派专人维护。线路敷设架空线为绝缘线，满足载流量、允许电压降及机械强度要求，相线与零线要用颜色区分，架设在专用电杆（水泥杆或木杆）上，严禁架设在树上及脚手架上，电杆材质、直径、埋深符合要求。拉线用截面大于34镀锌铁丝，在高于地面2.5m处设拉线瓷隔离，杆间距离2.5m，排列整齐。配电箱、室总配电室：五防一通（防火、防水、放漏、防雨、防小动物、通风）配备绝缘手套、绝缘鞋。配电板（屏、箱）操作通道和维护通道宽度符合规定，不堆放杂物，保持畅通。配电箱（室）门、锁、安全标志齐全、编号、防雨、防尘、整洁、完好。照明与动力分开设置，且互不影响。板面线路布置规则：分路合理、电器
15、灵敏、完好、整洁、排列整齐，压接牢固，无带电体外露，设零排和地排，回路标志明显，各级配电装置容量与实际负载匹配。总配电：有总熔断器、总开关（或漏电开关）分路负荷开关；分配电：有总熔断器、总开关、分路负荷开关；线路下进下出（铁电箱加护套），排列整齐，不破皮老化，箱底离地1.31.5m。机前固定或移动电箱，应为一机一闸一漏一箱，有编号标记，下班后拉闸断电、上锁。临时用电工程检查验收表（二） 填表日期： 年 月 日 表8-2工程名称施工单位项目经理单位专职安全员项目部安全负责人项目验 收 要 求检查结果现场照明照明回路应设漏电开关。灯具与地面、易燃物保持安全距离。灯具的金属外壳必须作保护接零。电线无
16、老化破皮，应用绝缘子固定，不随地拖拉或绑在脚手架上。手持照明灯及危险场所使用安全电压，使用电缆线，在建工程内线路使用安全电压。金属脚手架、机械设备、配电箱（室）接地装置设置规范。电阻经测试，对地电阻值符合规范要求。灯具高度、螺口灯、开关插座符合规范规定。隧道施工、人工挖孔施工中的照明线路是否符合要求，电压是否符合要求，所用灯具是否满足要求。接地接零保护系统工作接地与重复接地符合规定；专用保护零线截面、色泽、连接符合规定。其他方面（项目部根据实际情况确定）检查人（电工）签名： 年 月 日项目部专职安全员签名： 年 月 日项目部安全管理部门负责人签名： （公章） 年 月 日单位安全主管部门负责人签
17、名：（公章） 年 月 日临时用电工程检查验收表（三）工程名称： 检测时间： 年 月 日仪 表： 工作电压： 测量时温度： 安表8-3序号设备和线路名称绝缘阻值（M）漏电开关参数检测相间相零对地NPeABBCCAANBNCNABC电流时间检测数据1234567891011121314151617结 论检查人： 配电箱专职检查记录表工程名称： 检查日期： 年 月 日（星期 ）天气：（晴、阴、雨）安表8-4配 电 箱名称及编号检 查 项 目配置位置防水性能进、出电缆箱内接线PE线刀闸、保险丝漏电开关电源插座门、锁检查电 安全负责人工签名： 签名（每周）： 年 月 日电工巡视维护记录 工程名称： 安表
18、8-5日期维修内容（设备名称、编号、地点）分析原因及技术措施处理结果负责人签 名电工： 项目部专职安全员：施工人员安全教育卡汇总表工程名称： 施工单位： 安表9-1 序号姓 名性别工 种年龄工龄进企业日 期教育日期教育内容考核意见注：本表作为工程项目部对工人进行安全教育活动的登记汇总，反映安全教育的概况。制表人： 制表日期：卫生防病宣传教育记录表 工程名称： 施工单位名称： 安表9-6教育人教育时间教育内容：被教育人签名：注：本表一式两份，工程项目部和被教育人各执一份。 安 全 教 育 记 录 表教育类别： 教育 年 月 日 安表9-3主讲单位（部门）主讲人受教育部门（班组）人 数教育内容受教
19、育者签名注：教育类别分：操作规程、技能、经常性、季节性、班前教育等。工人三级安全教育记录卡工程项目名称： 施工单位： 安表9-2姓 名 出生年月 文化程度 部 门 班 组 入队日期 带教师傅 家庭地址 身份证号码：三 级 安 全 教 育 内 容教育人受教育人处机关教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是： 1、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 3、本单位施工过程及安全生产规章制度、安全注意事项； 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。签 名：签 名：年 月 日工程项目部教
20、育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是： 1、本单位施工特点及施工安全基本知识；2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 3、本工种的安全技术操作规程； 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。签 名：签 名：年 月 日班组教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是： 1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品；4、本岗位发生事故的不安全因素及其防范
21、对策；5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。签 名：签 名：年 月 日变换工种工人安全教育登记表工程名称： 施工单位： 安表9-4原工种变换工种人数安全教育内容要求1现场安全生产纪律和文明施工要求；2讲述危险作业部位及必须遵守事项；3本工种安全操作规程要点和易发生事故的地方、部位 及其防范措施；4明确岗位安全职责，正确使用个人防护用品及有关防 护装置，设施的使用和维护；5其它。具体教育内容授课人职务： 签名：教育时间受教育者签名注：特种作业人员若变换工种需经市一级有关部门重新培训考核发证。 特种作业人员操作证登记表工程名称： 施工单位： 安表9-5序号姓 名性别出生年月工作单位
22、操作类别操作项目操作证编号发证机关发证日期至有效期年 月制表人： 审核人： 填报日期： 年 月 日班组班前安全活动记录工程名称： 施工单位： 作业班组： 安表10-2出勤人数作业部位 年 月 日 星期工作内容及安全交底内容作业检查发现问题及处理意见活动负责人：天气： （晴、阴、雨）班组班前安全活动记录工程名称： 施工单位：作业班组： 安表10-2出勤人数作业部位 年 月 日 星期工作内容及安全交底内容作业检查发现问题及处理意 见活动负责人：天气：（晴、阴、雨）班组班前活动汇总表工程名称： 施工单位： 安表10-1序号班（组）别时 间应到人数实到人数未到人数累计活动场数备注起 止施工现场安全检查事故隐患整改通知书工程名称检查日期检查部位、项目内容检查人员签名姓 名部 门职务（职称）对事故隐患实行“三定”的整改方案事 故 隐 患整 改