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1、第31章 食管疾病,蚌医附院胸心外科 王祖义,食管疾病教学大纲,对食管癌的好发地区，常见病因及病理类型有一定的了解 掌握食管癌的分段，食管癌常见的转移途径 掌握食管癌的常见症状，诊断方法，分期及治疗方法 对贲门失驰缓症的诊断，食管腐蚀性烧伤的治疗及食管憩室的分类有一定的了解,流行病学及病因学,我国食管癌发病率男性约为31.66/100万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌 国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低 我国发病率以河南省力最高，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖
2、北、山东、广东等省均为高发区,食管癌的人群分布：与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯;遗传易感性等有一定关系 病因因素如下 化学病因:亚硝生物性病因:真菌 微量元素缺乏:钼、铁、锌、氟、硒等 缺乏维生素:缺乏维生素A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点 烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素 食管癌遗传易感因素,病理解剖分段,颈段: 自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处 胸段: 胸上段自胸廓上口至气管分叉平面 胸中段自气管分叉至贲门口长度上一半 胸下段自气管分叉至贲门口长度下一半 腹段: 通常将食管腹段包括在胸下段内 胸中段与胸下段食管交界处接
3、近肺下静脉平面处 胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少 多系鳞癌。贲门部腺癌向上延伸累及食管下段,病理形态,早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，末见明显肿块,肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状,斑块型,中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包,晚期病理形态,溃疡型: 瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,蕈伞型: 瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名章伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,缩窄型(即硬化型): 瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部
4、周径，较早出现阻塞,髓质型: 管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块,扩散与转移,癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近的器官 淋巴转移：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结 颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周围淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门 中下段癌可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和腹腔淋巴结 血行转移发生较晚 肝、骨、肺,临床表现,早
5、期症状 常不明显，但在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉 咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失 症状时轻时重，进展缓慢,中晚期食管癌典型症状 进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下 呕吐粘液样痰，为下咽唾液和食管分泌物 病人逐渐消瘦、脱水、无力 持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转,晚期症状 癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑 压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征 侵入气管、
6、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。后者有时亦可因食管梗阻致内容物反流入呼吸道而引起 最后出现恶病质状态 有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态,体格检查 体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结 上腹及肝脏有无肿块 有无腹水、胸水等远处转移体征 全身情况,诊 断,食管吞稀钡X线双重对比影 早期 食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断象 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中、晚期 有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵 硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度 的扩张,早期食管癌,早期食管癌，溃疡型,缩窄型,髓质型,混合型,食管拉网检查
7、 我国创用带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%95%，一种简便易行的普查筛选诊断方法,纤维食管镜检查 对临床己有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。在食管镜检查时还可同时作染色检查法，即将2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色;后者将使正常食管上皮染成棕黑色，而肿瘤组织不染色,计算机断层扫描(CT)、超声内镜检查(EUS) 判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，有效地估计外科手术可能性,鉴别诊断 早期无咽下困难时，应
8、与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别 己有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别 诊断方法 主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查,鉴别诊断有吞咽困难症状,食管良性肿瘤,食管良性狭窄,贲门失驰症,食管良恶性肿瘤和外在压迫的鉴别,预防,我国在50年代末就开始了食管癌防治的研究，在高发区农村建立防治研究点。对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现，早期治疗，提高治愈率 80年代后期采用维生素和中草药等作化学治疗预防和人群干预试验 具体措施有: 病因学预防 发病学预防 大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检,治 疗,外科治
9、疗、放射治疗、 化学治疗和综合治疗 两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗,手术治疗 手术是治疗食管癌首选方法 若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗 一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm切除的机会较大 瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者，或对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术,手术禁忌证 全身情况差，已呈恶病质 有严重心、肺或肝、肾功能不全者 病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管接者 已有远处转移者,手术术式 经左
10、胸食管癌切除胸顶食管胃吻合术 经右胸腹食管癌切除胸顶食管胃吻合术 经左胸食管癌切除左颈部食管胃吻合术 右颈胸腹三切口食管癌切除术 食管癌切除空肠代食管术 结肠代食管术 经食管裂孔食管内翻拔脱术 电视胸腔镜下辅助食管癌切除术 姑息性减状手术如: 食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造接术,手术范围 应根据病变部位及病人具体情况而定。对肿瘤根治性切除，应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分，切除长度应在距癌瘤上、下58cm以上，切除广度应包括肿瘤周围纤维组织及所有淋巴结的清除(特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处) 有认为癌常
11、沿粘膜下的纵长侵犯较广或癌灶有时可能呈多灶型出现，故宜作全食管切除术 术后并发症 吻合口瘘和吻合口狭窄,手术疗效 食管癌的切除率为58%92%，手术并发症发生率为6.3%20.5% 切除术后5、10年生存率分别为8%30%和5.2%24% 我国食管癌临床治疗结果优于国际上统计数字。特别近20年来在手术技术方面作了大量改进工作，出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术，近年来用管状吻合器进行机械吻合术日益广泛，缩短了手术时间，降低了并发症发生率，各种改进的目的在于减少近远期并发症，提高病人术后生活质量和远期生存率,胃代食管,结肠代食管,放射疗法 放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也
12、能提高远期生存率。术前放疗后，休息23周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后36周开始术后放疗 单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，手术并发症多，疗效常不满意;也可用于有手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者,化学治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物反应,介入治疗,食管良性肿瘤,较少见。分腔内型（息肉及乳头状瘤）；黏膜下型（血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤）；壁内型（发生于食管肌层如平滑肌瘤）；平滑肌瘤占食管良性肿瘤的 线检查为光滑充盈缺
13、损，黏膜无破坏 食管镜检查肿瘤表面黏膜光滑 治疗：所有食管良性肿瘤均需手术切除,腐蚀性灼伤,腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸强碱等化学腐蚀剂所致 灼伤的病理程度可分为三度：度、度、度 灼伤后的病理过程可分为三个阶段 灼伤后早期有梗阻症状，伤后周急性炎症消退梗阻减轻，周后因瘢痕狭窄再次出现梗阻并逐渐渐加重 诊断依据 有吞服腐蚀剂病史以及有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现 治疗 早期处理 扩张疗法 手术治疗,贲门失弛症,又称贲门痉挛或巨食管，是指食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良 多见于岁，女性多见 病因不明 吞咽困难症状时轻时重，伴呕吐食管内潴留的食物 线检查：有食管扩张并有液平面，下端呈鸟嘴状，
14、边缘整齐光滑 早期轻症病人可试行食管扩张术，症状明显者需手术行贲门肌层切开术,治疗,1.非手术治疗,2.手术治疗,食管憩室,依解剖位置分：咽食管憩室 食管中段憩室 膈上憩室 咽食管憩室多发生于年龄大的病人，出现吞咽困难时常嗳恶臭气，可有呕吐腐臭食物及饮水时有水气混杂音的症状，在颈部可扪到肿块，压之有水声 食管中段憩室常无明显症状，多在吞钡检查时发现 食管膈上憩室表现为胸骨后闷胀，吞钡检查确诊 症状明显的食管憩室需行手术治疗,咽食管憩室,膈上憩室,食管中段憩室,自测题,名词解释 原位癌 早期食管癌 巨食管 食管憩室 多选题 食管癌早期的临床表现是： A 呕吐 B 消瘦乏力 C 持续性胸背痛 D
15、吞咽哽咽感 E进行性吞咽困难 食管癌手术下列哪项是正确的？ A下段食管癌可行弓下吻合 B食管癌切除后行食管上下端吻合 C胃代食管最常用 D右侧开胸最常用 E空肠不能作为代食管的器官,在食管癌高发区作普查时，对早期食管癌简单易行的确诊的方法是 线钡餐检查 食管镜检查 带网气囊食管脱落细胞学检查 下列哪项不是晚期食管癌的临床表现 声音嘶哑 进食时呛咳 胸骨后烧灼感 持续性胸背痛 综合征,问答题 试述引起食管癌的因素有哪些？ 试述早期食管癌的临床和X线表现有哪些？ 临床分析 患者，男，45岁，因进食时觉得食管内有异物感2月就诊，无吞咽困难，平常喜热饮。查体：一般情况可，全身各处淋巴结不肿大，腹软，无压痛，心肺听诊未发现异常，食管吞钡X片提示食管中段3CM长局限性充盈缺损 问：此病最可能诊断是什么？下一步应该作何种检查确定诊断？如考虑在确诊后行手术治疗，需做哪些检查确定有无手术适应指征？,患者，男，60岁，因中下段食管癌入院行食管切除胃食管弓上吻合术。术后胸腔引流液较多，每日1000ML左右，呈淡血性，持续数天仍无明显减少，但体温不高。床旁摄片提示：左胸第4前肋以下高密度阴影。 问：为进一步确诊应采用哪些检查措施？ 目前应采取的治疗方法是？上述情况最可能的原因是什么？如果是乳糜胸，下一步的治疗措施是什么？,