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1、空勤学生（飞行学员）背景调查审查表 (样表)姓名： 刘 阳学校： 石家庄第二外国语学校 河北 省/自治区 石家庄 市/自治州日期： 2012 年 5 月 15 日北京航空航天大学填表须知一、 填表时可使用蓝黑、黑墨水笔填写，字迹要端正；或打印电子版。二、 如选择打印电子版方式，请使用A4纸单面打印。三、 此表填写的内容必须正确无误，材料真实可靠。四、 不如实填报资料或提交虚假证件材料，将被取消招飞录取资格，如已经建立劳动合同的，也将被解除劳动合同，并承担由此引起的法律责任。 签名： 注：此处签名须为学生本人亲笔签名 时间：2012 年 5 月 15 日姓 名刘阳性别男政治面貌团员照片曾用名如没
2、有，请填写“无”民族汉文化程度高中出生年月日1993.06.30原籍河北省石家庄市公民身份证号码130106199306303000家庭住址 （户口本）河北省石家庄市裕华区槐底村户籍所属派出所河北省/自治区石家庄市/自治州裕华分局槐底派出所派出所地址河北省石家庄市裕华分局槐底村邮编050021现家庭住址河北省石家庄市裕华区翟营大街9号3-502室邮编050019电话号码0311-85310000电子邮箱如没有，请填写“无”13831170000本人简历（从初中开始）何时起何时止在何处做何事证明人/电话2006.09-2009.07石家庄外国语学校学习王飞 139311500002009.09-
3、2012.07石家庄第二外国语学校 学习李丽 13931160000（注：此处经历从初中开始填写)父亲姓名 （直接抚养人）刘国强性别男政治面貌请填写“中共党员或群众”曾用名如没有，请填写“无”民族汉文化程度大专出生年月日1969.08.16原籍河北省沧州市盐山县公民身份证号码130106196908160000家庭住址 （户口本）河北省石家庄市裕华区槐底村户籍所属派出所河北省/自治区石家庄市/自治州裕华分局槐底派出所派出所地址河北省石家庄市裕华分局槐底村邮编050021现家庭住址河北省石家庄市裕华区翟营大街9号3-502室邮编050019电话号码13650470000电子邮箱如没有，请填写“无
4、”工作单位 （近五年）单位名称单位地址及邮政编码如没有，请填写“无或务农”如没有，请填写“无”母亲姓名 （直接抚养人）张丽性别女政治面貌请填写“中共党员或群众”曾用名如没有，请填写“无”民族汉文化程度高中出生年月日1972.03.09原籍河北省辛集市公民身份证号码130106197203090000家庭住址 （户口本）河北省石家庄市裕华区槐底村户籍所属派出所河北 省/自治区石家庄 市/自治州裕华分局槐底派出所派出所地址河北省石家庄市裕华分局槐底村邮编050021现家庭住址河北省石家庄市裕华区翟营大街9号3-502室邮编050019电话号码13930190000电子邮箱如没有，请填写“无”工作单
5、位 （近五年）单位名称单位地址及邮政编码如没有，请填写“无或务农”如没有，请填写“无”社会关系（只填写下列人员信息）：继父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、兄弟、姐妹称谓姓名出生年月/身份证号码家庭住址（户口本）祖母孙芬1940年5月河北省石家庄市裕华区翟营大街9号3-502室130106194005270000兄刘新1989年10月河北省石家庄市裕华区翟营大街9号3-502室130106198910220000注：只需填写下列人员信息：继父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、兄弟、姐妹其他信息如没有其他补充信息，请填写“无”历史思想自传：填写本人自入学读书以来的经历和思想演变过程；各阶段的进步情况
6、和存在的主要特点，受过何种奖励、处分及原因；对飞行事业的认识。注：此处须由学生本人结合实际情况，如实填写，不得涂改！签签名：注：须为学生本人亲笔签名 年 月 日关于_刘阳_同学的校内表现证明材料要点：从德、智、体全面反映学生在校期间的真实情况，包括：有无违法犯罪行为、有无赌博、吸毒等不良行为、有无参加非法组织、有无精神病史。 注：此处须由学生班主任或学年组长结合该生在校学习生活情况，如实填写，不得涂改！ 签名 学校（盖章） 年 月 日 注：此处须由填写证明材料人员亲笔签名并加盖学校印章关于_刘阳_同学的表现证明材料公安机关意见姓 名刘阳性别男曾用名如没有，请填写“无”民族汉出生年月日1993年
7、6月30日身份证号130106199306303000家庭地址 （户籍）河北省石家庄市裕华区槐底村注：此处为户籍所在地地址（参照户口本）以下内容由公安机关人员填写1、有无受过刑事处罚或劳动教养；无2、有无未了解的刑事诉讼；无3、有无吸毒、赌博等违法行为；无4、有无参加非法组织；无5、有无公安机关认为的其他可能危害民航安全的其他情况。无备注：如没有其他备注说明，请填写“无” 签名 单位（盖章）：注：此处须由填写证明材料的公安机关人员亲笔签名并加盖公安机关印章 年 月 日关于_刘阳_的父亲_刘国强_的证明材料工作单位或居委会（社区）意见姓名刘国强性别男曾用名如没有，请填写“无”民族汉出生年月日19
8、69.08.16身份证号码130106196908160000以下内容由工作单位或居委会（社区）工作人员填写有无违法、违纪行为无有无参加非法组织活动无有无精神病史无备注：如没有其他备注说明，请填写“无”签名 ： 单位（盖章）： 年 月 日注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖工作单位或居委会（社区）印章 关于_刘阳_的父亲_刘国强_的证明材料公安机关意见姓名刘国强性别男曾用名如没有，请填写“无”民族汉出生年月日1969.08.16身份证号码130106196908160000家庭住址（户籍）河北省石家庄市裕华区槐底村注：此处为户籍所在地地址（参照户口本）以下内容由公安机关人员填写有无受过
9、刑事处罚或劳动教养（危害国家安全罪或公共安全罪，其他15年以上有期徒刑刑事处罚）无有无曾是非法组织骨干分子，或正在参与非法组织活动无备注：如没有其他备注说明，请填写“无”签名： 单位（盖章）： 年 月 日注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖公安机关印章 关于_刘阳_的母亲_张丽_的证明材料工作单位或居委会（社区）意见姓名张丽性别女曾用名如没有，请填写“无”民族汉出生年月日1972.03.09身份证号码130106197203090000以下内容由工作单位或居委会（社区）工作人员填写有无违法、违纪行为无有无参加非法组织活动无有无精神病史无备注：如没有其他备注说明，请填写“无”签名 ： 单
10、位（盖章）： 年 月 日注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖工作单位或居委会（社区）印章 关于_刘阳_的母亲_张丽_的证明材料公安机关意见姓名张丽性别女曾用名如没有，请填写“无”民族汉出生年月日1972.03.09身份证号码130106197203090000家庭住址（户籍）河北省石家庄市裕华区槐底村注：此处为户籍所在地地址（参照户口本）以下内容由公安机关人员填写有无受过刑事处罚或劳动教养（危害国家安全罪或公共安全罪，其他15年以上有期徒刑刑事处罚）无有无曾是非法组织骨干分子，或正在参与非法组织活动无备注：如没有其他备注说明，请填写“无”签名： 单位（盖章）： 年 月 日注：此处须由填
11、写证明材料的人员亲笔签名并加盖公安机关印章 关于_刘阳_之（兄、弟、姐、妹）_刘新_的证明材料工作单位或居委会（社区）意见姓名刘新性别男曾用名如没有，请填写“无”民族汉出生年月日1989.10.22身份证号码130106198910220000以下内容由工作单位或居委会（社区）工作人员填写有无违法、违纪行为无有无参加非法组织活动无有无精神病史无备注：如没有其他备注说明，请填写“无”签名 ： 单位（盖章）： 年 月 日注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖工作单位或居委会（社区）印章 关于_刘阳_之（兄、弟、姐、妹）_刘新_的证明材料公安机关意见姓名刘新性别男曾用名如没有，请填写“无”民族
12、汉出生年月日1989.10.22身份证号码130106198910220000家庭住址（户籍）河北省石家庄市裕华区槐底村注：此处为户籍所在地地址（参照户口本）以下内容由公安机关人员填写有无受过刑事处罚或劳动教养（危害国家安全罪或公共安全罪，其他15年以上有期徒刑刑事处罚）无有无曾是非法组织骨干分子，或正在参与非法组织活动无备注：如没有其他备注说明，请填写“无”签名： 单位（盖章）： 年 月 日注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖公安机关印章 审 批 意 见背景调查工作人员意见：盖章： 年 月 日中共北航飞行学院委员会意见：盖章： 年 月 日北京航空航天大学保卫部意见：盖章： 年 月 日顺丰航空公司保卫部意见：盖章： 年 月 日属地民航管理局公安局意见：盖章： 年 月 日13