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1、l 9 O 论 著 S YXN F W GB Z Z， Ma r c h 2 0 0 7， Vo l 1 5， No 3 螺旋 电极在永久心脏起搏 器 中的应 用体 会 张学锋 ， 马树人 ， 曹加淮， 田晓沂 【 摘要】 目的探讨螺旋电板在起搏器安装术中的应用及疗效。方法 对 2 2例患者采用螺旋电板进行 了心房或心 室起搏 器安装术。结果 2 2例 患者手术均获成功 未 出现严 重并发症 。结论 螺 旋 电板具有 易于 固 定、 易于操作 、 可 以早期 下床 活动等优点 。 【 关键词】 螺旋电极心脏起搏器 C l i n i c a l a p p fi c a fi o n o f
2、s p i r a l e l e c t r o d e i n p e r ma n e n t p a d n g Z h a n g X u e f e n g , Ma S h u r e n ，C a o J i a h u a i , e t a1 D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,Hu a i a n N o H o s p i t a l A f fi l i a t e d t o N a n j i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y , Hu a i a n ， 2 2 3 3
3、 0 0 , C h i n a 【 A b s t r a c t 】 0 b j e c t l v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l a p p l i c a t i o n o f s p i r a l e l e c t r o d e i n p e r m a n e n t p a c i n g a n d i t s t h e r a p e u t i c e f f e c t M e t h o d s T h e s p i r al e l e c t r o d e wa s p l a c e d i n
4、 2 2 c a s e s a s the a t ria l o r v e n t r i c l a r p a c e- ma k i n g Re s u i t s Al l t h e c ase s o b t a i n e d g o o d r e s u l t s wi t h o u t s e rio u s c o mp l i c a t i o n Co n clu s i o n Th e s p i r a l e l e c t r o d e ma y b e e a s i l y fix e d a n d the p a fi c n t c
5、 a n e a r l y a mb u l a t e 【 K e y w o r d s 】 S p i r al e l e c t r o d e P a c e m a k e r 2 0 0 3年 4月 至 2 0 0 6年 8月 我们应用 螺旋 电极 这 一技 术安 置 双腔( DDD R)或心 房( AA I 、AA I R) 心室 ( V V I R)起搏 器 2 2例 ，取得较好 临床疗效 ，现 报告如下 。 1资料与方法 1 1 I 艋床资料 2 2例 中 ，男 1 3 例 ，女 9例 ，年龄 1 4 8 2岁 ，平 均 6 7岁 心律 失常类 型 为 ：病 态窦房结
6、综合 征 ( s s s )1 2例 ，其 中窦性停搏 8 例 ，慢一 快综合征伴 心 房颤 动 4例 ；完 全性 或高 度房 室传 导 阻滞 9例 ，尖 端 扭转 性 室速 1 例 。基础 心脏病 为冠心 病 5例 ，病 毒 性心 肌炎 4例 扩 张性 心肌病 8例 老 年退行 性 心脏病 5 例 。 1 2 起 搏器和 电极 起 搏器 均为 V i t r o n公 司生 产 其 中 S S I 2 3 0型 l l 台 ，S S I R 5 3 0型 9台 ，D D D R 8 3 0型 2台 S S I 及 S S I R中有 1 8台心 室 电极 放 置在 右 室 流 出道 处 以
7、V V I 或 V V I R方式工作 ，其余 4例心房 电极 均放在右 心 房前 壁或侧壁 以 A A I A A I R或 D D D R方式 工作 ，电 极均 为 V i t r o n 公 司生产的激素释 放单极 螺旋 电极 。 1 3 方法 医院 作 者单 位 ： 2 2 3 3 0 0江 苏南京 医科 大学 附属 淮安 第一 2 2例 患者都采用 经左 锁 骨下静 脉穿 刺方 法导 人 螺旋 电极 ，4例 心房 电极均 放在右房侧 壁或前壁 ，1 8 例 心室 电极 放在 右室 流 出道 间隔部 右 室 流 出道起 搏 点位 于肺动 脉 圆锥 下 方 ，心 脏 X线 后前 位示 平
8、行 于冠 状静脉窦或 心大静 脉 ，侧 位显示 导管朝 向前方 。 确认 有效起 搏 后将 电极 顶端 的螺 旋拧 人 心肌 ，电极 与右房侧 壁 、前壁 或右室 流 出道 间隔部呈 垂直关 系。 根据 X线 透视 、心 腔 内心 电图及测 量起 搏 阈值 、阻 抗 、P波或 R波振幅等参数来确定电极位置 最后 予 I O V电压起搏 观察 有无膈肌刺激 现象 。 2结果 2 2例 患者 中 心房 或心 室 电极均 采用 了主 动 固 定直型螺旋 电极 ，4例 心房 电极 中有 1 例术 中因起 搏 阂值 高 ，而改用 螺旋 电极 3例 因术 后 1 天 3天 出 现电极脱位 ，而改用 螺旋
9、电极 4例 心房电极均放在 右房侧壁或前壁 ：1 8例心室电极放在右室流 出道 主要 因右室 心尖 部起 搏 阈值较 高或 局 部膈 肌刺 激产 生 呃逆 ，经 调整起 搏 电压 或脉 宽 后 采用 螺旋 电极 固定 在右室 流出道 。术 中用 Me d t r o n i c公 司的测试 仪 测 得起 搏 阈值( 0 7 0 _+ 0 1 5 )V，P波 振 幅( 6 2 1 2 ) mV，R 波 振 幅( 1 2 5 1 7 )m V， 电极 阻 抗( 5 3 0 1 6 0 )o h m 。术后经过 1 月 9月随访 2 2例患者 动 态 心 电图均示 有效起 搏 心脏 二维 超声及 胸
10、 片示起 搏 电极位 置 固定 无 电极脱 位现 象 发生 。在 术后 3月 维普资讯 http:/ 实用 心脑肺血 管病杂志 2 0 0 7年 3月第 l 5卷第 3期 时 有 1 2例 患 者 心 房 或 心 室 起 搏 阈值 低 于 0 8 V， 则 将 起 搏 电压 自植 入 时 的 3 8 V调 至 2 5 V，既 节 电 又保 证安 全起搏 。 3讨 论 3 1 螺 旋 电极应 用 的适 应症 螺 旋 电 极 可 用 于 ： ( 1 ) 心 房 起 搏( A A I 、 AA I R)或 双 腔 起 搏( DDD、DD DR) 时 的 心 房 电 极 。通 常心 房 电极 采用“
11、J ” 型 电极 放 置 在 右 心 耳 处 ，少 数病 人右 心耳 极小 ，肌小 梁结 构 不 明显 ，导 致植 入失 败或早 期 电极脱 位 ，而应 用 螺旋 电极后 则 可大 大降 低上述 现 象 。本 组 资料 中 4例 心房 螺旋 电极均安 放 成功 ，无一 例脱 位 。说 明心房 螺旋 电极 易 于 固 定 ，不 易 脱 位 。 ( 2 ) 心 室 起 搏( VV I 、 V V I R)时 少数 扩 张 型心 肌 病 或 冠 心 病 病 人 由于 心肌纤维化严重，常使局部起搏阈值较高 ，或心腔 扩大导 致肌 小梁 萎缩 ，致 翼状 电极 找不 到理想 的电 极 位置 或 固定不
12、牢 ，这时 可采 用螺旋 电极 ，将 其 固 定 在右 室流 出道 ，且 后者接 近 房室结 水平 ，此 处起 搏 能使心 室 激动顺 序更 接 近生理 状态 ，并 可 比右室 心尖 部 起 搏 的心 排 量 提 高 1 0 2 0 2 1 。本组 资料 中 有 1 8例 V V I 或 V V I R起 搏 获 得 满 意 效 果 。 ( 3 ) 儿童 安装 起 搏 器 时推 荐使 用 主 动 固定 的螺旋 电极 ， 因其 固定 部位可 以变 动 ，置人 区域 较大 ，尤其 适 于 先 天性 心脏病 的患儿 。 同时儿 童在 日后 可能要 更换 多个 起搏 器 应避 免放 置 多根 电极导
13、管 ，以免 发生 三尖 瓣关 闭不 全或 血 管堵塞 ，而用螺 旋 电极则 易 于 拔除 3 1 。本 组有 1 例 1 4岁患 尖端扭 转性 室速 儿 童 ， 考虑 以后 要多 次更 换起搏 器 ，而采 用 了心室 螺旋 电 极 。 3 2螺 旋 电极 的优 点 3 2 1 起 搏 电极 脱 位 发 生 率 低 螺 旋 电极 和心 房 “ J 型 电极 或心 室翼 状 电极相 比 ，螺旋 电极 通 过旋 出的 弹簧 拧 人心 肌 内 。但 电极 并 未 深人 心 房 组 织 ， 而 组 织 被 吸 附 于 螺旋 电 极 内 达 到 牢 固 固定 的 目 的 。可降 低 电极 脱 位发 生率
14、4 1 。N o w a k报道 使 用螺 旋 电极导 线，随访 3 0 4个 月， 发 现早 期移 位 率 2 6 ， 晚期移 位率 1 2 1 其原 因是导 线 固定 于房壁 内依 赖 于头部 1 5 m m 的螺旋 ， 旋 人较 薄 的房壁 内， 牢 固性 较 差 晚期移 位。 可 能因 为房壁 较 薄。 导 线周 围纤 维 化 形成 较 少有 关 1 l 。本 组资 料 结果 ， 目前 没有 脱 位， 可 能 与病 例数 少 及 随访 时 间短 有 关。 远 期效 果 还 有待 于进 一步观察 。 3 2 2易于操 作 螺旋 电极 可放 在右房 前 壁 、侧 壁 l 9l 或其 他 部
15、 位 “ J ”型 电 极 必须 放 在 右 心 耳 处 ，相 比之下 ，前 者操作要 容易 得多 。 3 2 3 早期 起 搏 阈值 升 高不 显著 螺旋 电极 植入 后 因对局 部心 肌有损 伤 ，即刻起 搏 阈值 可能 高 于 “ J ” 型 电极 或翼状 电极 ，我 们采 用 的是激 素释 放螺 旋 电 极 ，术后 1 3月 起搏 阈值 不会 慢性 升高 ，降低 了因 阈值 升高导 致 的起 搏故 障发 生率 。 3 2 4术 后 可 以早 期 下 床 活 动 采 用“ J ” 型 电极 的病人 术 后要 卧床数 日，以防 电极 早期 脱位 ，我 们 采 用 主 动 固定 螺 旋 电极
16、 的 2 2例病 人 ，术后 第 二 天 即可下床 活 动 ，减轻 了病人 的痛苦 ，没 有 电极 脱 位 现 象发生 。 3 2 5易 于拔 除废弃 的电极 因心 房侧 壁 、前 壁 以 及 右室 流出道 的肌 小梁 少 某些 特殊 情况需 要 拔 除 废 弃 电极 时较容易 。 3 l 3 螺旋 电极 植入 时 的注意要 点 螺 旋 电 极植 入 时 主要 注 意 以 下 几点 ： ( 1 )放 置 前应 先 在体外顺 钟 向旋 转连 接器 1 0 1 6圈 ( 各 厂 家不 同 )并 逆钟 向旋 回 ，以 了解 并记 住 能旋 出 电极 头 前端 弹簧 的确切 圈数 ，保 证 固定 电极
17、 时能充 分 旋 人 心肌 ，增 加 牢 固性 。 ( 2 )螺 旋 电极 放 在 侧 壁 或 前壁 时应 使 电极与 心房 肌或 右室 流 出道 间隔部 垂直 后再 旋 人 弹簧 ，如 成 角 过 大 可能 会 造成 电极 脱位 。 ( 3 ) 固定 电极 前 ，应 将 螺 旋 电 极 向 心 房 内送 人 0 5 c m使 其 在 心 房 内保 持 适 当 的张 力 ，避 免 张 力 过 大 否 则 可 引起早 期 外 出 阻滞 。 ( 4 )右 室 流 出道 电极 安置 时 ，因 X线 在左 前 斜 4 5 。 易 于判 断 流 出道 电极 与 间隔 的角度 ，而有利 于手 术成 功 ，
18、 傲 选 择左 锁 骨下静 脉进 入 电极较 右锁 骨下 静脉 易 于通过 三尖瓣 而到达 右室 流 出道 。右室 流 出道起 搏心 电图 表现 为： 1 I 、1 1、a v F导 联 的 Q R S波 群直立 向上 ， I 导联 呈 负 向波 1 l ，操 作 中应 注 意避 免 损 伤 H I S束 ， 造 成 度 AV B。 参 考文献 l 耿 仁 义 ，朱 中 林 ，华 伟 实用 心 脏 起 搏 技 术 【 M】 北 京 ：人 民 军 医 出 版 社 。2 0 0 4 ： 9 0 9 9 2 章扬 龙 吴 印 生 ，王 梦 洪 ，等 右 室 流 出道螺 旋 电 极 导 线 的临床 应用 【 J 】 中华 心律 失常 学杂 志 ，2 0 0 1 ，5 ( 4 )：2 0 0 3 马 长生 ，盖 鲁 粤 ，张 奎 俊 ，等 。介 入 心 脏 病学 【 M】 。 北京 ：人 民卫 生 出版社 ，1 9 9 8 ： 9 7 6 9 8 7 4陈新 。孙 瑞 龙 ，王 方 正 临 床 心 电 生 理 和 心 脏 起 搏 M1 北 京 ：人 民卫生 出版社 ，1 9 9 7 ： 8 2 8 8 f 收稿 日期 ：2 0 0 6 9 8 修 回 日期 ：2 0 0 6 1 0 2 0) 维普资讯 http:/