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1、神经系统疾病病人的护理,脑梗死病人的护理,患者，男，68岁。身高176cm,体重78Kg。2小时前起床时自感右侧肢体无力和言语不清，伴头晕，无头痛。既往有高血压病史15年，糖尿病病史10年。身体评估： T36，P80次分，R18次分，BP16095mmHg。神志清晰，表情焦虑，运动性失语，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，Babinski征阳性。 问题： （1）该病人可能为何种疾病？何时进行头颅CT检查会有阳性发现？ （2）疾病相关的危险因素有哪些？如何进行 日常生活行为指导？ （3）病人目前存在的三个主要护理问题是什么？,导学案例,教 学 目 标,熟练掌握脑梗死的定义 能准确说出脑梗死主要原因
2、及临床常见类型 能够识别脑血栓形成的临床症状和分型 熟练掌握脑血栓形成的常见病因 掌握脑血栓形成的治疗方法 能够对脑血栓形成的病人进行最佳的护理 能够掌握脑血栓形成的临床表现及抢救要点,脑梗死（cerebral infarction，CI） 又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke） 指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 占全部脑卒中的60%80%。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。,定 义,脑梗死疾病（cerebral infarction，CI）,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 （atherosclerotic throm
3、botic cerebral infarction） 在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。 是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。,脑血栓形成（ cerebral thrombosis，CT ）,概述,病 因,1脑动脉粥样硬化 2脑动脉炎 3其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。,发病机制,1.健康史 2.身体状况 临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高
4、血脂、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作；起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。,护理评估,临床分型 1）完全型 起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。 2）进展型 发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 3）缓慢进展型 起病2周后症状仍逐渐发展；多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。,护理评估,4）可逆性缺血性神经功能缺失 症状和体征持续时间超过24小时，但在13周内完全恢
5、复，不留任何后遗症。 可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。 3.心理-社会支持状况,护理评估,护理评估,4.辅助检查 血液检查 包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能 有助于发现脑梗死危险因素和病因 影像学检查 头颅CT、MRI、血管造影 可显示脑梗死的部位、范围、血管分布 TCD,正常头颅CT,脑梗死后头颅CT,5.治疗原则及主要措施 卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗 恢复期治疗,护理评估,急性期治疗 1）早期溶栓 在发病后6 小时以内进行溶栓（rt-PA，UK） 2）调
6、整血压 急性期应维持病人血压于较平时稍高水平 3）防治脑水肿 高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇） 4）控制血糖,护理评估,5）抗血小板聚集 6）抗凝治疗 常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林 7）脑保护治疗 8）高压氧舱治疗 9）中医中药治疗 丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等,护理评估,恢复期治疗 进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪 逐渐进入痉挛性瘫痪。 1）继续稳定病情 2）康复治疗 物理疗法、针灸 言语训练、认知训练、吞咽功能训练 合理使用各种支具,护理评估,1有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 2焦虑/抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支持及担 心
7、疾病预后有关。 3知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防 复发的相关知识。,常用护理诊断/问题,肌力分级,1.病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行 肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。 2.能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握 语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言 表达能力逐步增强。 3.能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功 能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。,护理目标,1.生活、安全护理 生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。 安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立“无障碍通道”、地面干燥防湿防滑 2. 康复
8、护理 早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。,护理措施及健康指导,3. 心理护理 关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受 多与病人和家属沟通 4. 用药护理 （1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测BT、PT、 APTT，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。 （2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。,护理措施及健康指导,5.语言康复护理 沟通方法指导 提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟
9、通 安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。 语言康复训练 肌群运动、发音、复述、命名训练等 由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,护理措施及健康指导,6.吞咽障碍护理 病情评估 吞咽困难持续的时间和发生频度 观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度 饮水时有无呛咳 评估病人吞咽功能,护理措施及健康指导,饮食护理 体位选择 能坐者坐位进食，头略前屈 不能坐起者将床头摇起30，头下垫枕头部前屈 食物选择 食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度； 能够变形；不易粘在黏膜上。,护理措施及健康指导,吞咽方法选择 空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：
10、 吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽； 不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。 防止窒息 -进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适； 减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素,护理措施及健康指导,疾病预防指导 -饮食指导、生活指导等。 疾病知识指导 -用药指导 康复指导 鼓励生活自理,护理措施及健康指导,1病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员 和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理 能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。 2能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。 3掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。,评 价,Thank you,