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高处作业票企业名称：_填写说明一、高处作业票的管理必须严格遵守厂区高处作业安全规程的规定。二、高处作业票一式四份，一份存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交高处作业部位负责人。三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。高处作业票编号：NJ.B/15-34工程名称填写人施工单位作业地点作业内容监护人作业高度作业类别作业人员姓名作业时间年月日时分至年月日时分相关作业票编号主要安全措施确认人1、作业人员身体条件复合要求。2、作业人员着装符合要求。3、作业人员佩带安全带。4、作业人员携带工具袋。5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7、垂直分层作业时中间有隔离措施。8、梯子或绳梯符合安全规程。9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。11、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年月日时分验收人签名：验收人签名：