【优质文档】消化系统护理计划汇总1.pdf

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1、肝硬化标准护理计划 常见的护理问题有 :营养失调 :低于机体需要量 ;体液 过多(腹水;有体液不 足的危险 ;有皮肤完整性受损的危险 ;潜在并发症 呼吸困难 ;潜在并发症 感 知改变;潜在并发症 出血。 营养失调 :低于机体需要量 【相关因素】 肝代谢功能减退。 恶心、呕吐、厌食。 胆汁分泌不足。 消化呼吸障碍。 腹泻。 【主要表现】 消瘦乏力 ,精神不振。 严重者卧床不起。 皮肤干枯 ,面色黝暗无光泽。 浮肿、口角炎、夜盲症等。 【护理目标】 病人获得足够的营养 ,表现为浮肿或腹水消退。 【护理措施】 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,对日常生 活困难者 ,协且进 食。 提供一个整

2、齐、清洁的进食环境,适当调节饮食的色、香、味,以增加食欲。 若进食少 , 呕吐频繁者 , 遵医嘱静脉补充高热量及营养物质, 如氨基酸、白蛋白 等。 准确记录 24h 出入液量。 监测体重、血清电解质等指标。 【重点评价】 体重的变化 24h 出入液量是否平衡。 血清电解质水平。 体液过多 (腹水 【相关因素】 门静脉压力增高。 低蛋白血症。 肝淋巴液生成过多。 继发性醛固酮增多。 抗利尿激素分泌增多。 有效循环血容量不足。 【主要表现】 腹胀。 腹部膨隆 ,腹壁绷紧发亮 ,状如蛙腹。 行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。 脐疝。 【护理目标】 腹水减少 ,病人表现为腹围缩小。 病人主诉自理能力

3、增加 ,如下床、入厕、个人卫生等。【护理措施】 给予低盐或无盐饮食 (氯化钠 2g/d 。 严格限制进水量每日在 1000ml 左右,如有显著低钠血症 , 则应限在 500ml 以 内。 对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。 遵医嘱使用利尿剂 ,注意电解质平衡与紊乱的观察。 遵医嘱放腹水 ,每次为 4000-6000ml ,同时静脉输注白蛋白 40g ,并观察病人的一 般情况。 嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录,以了解腹水减少的情况。 监测 A/G 比值、血清白蛋白、血清电解质等值。 【重点评价】 腹围缩小的程度。 A/G 比值、白蛋白、电解质等指标。 有体液不足的危险 【相关因素】

4、使用利尿剂。 大量放腹水。 出血。 呕吐、厌食。 液体摄入量不足。 【主要表现】 病人主诉口渴 ,易出现脱水征。 【护理目标】 体液摄入充足 ,病人无脱水征。 【护理措施】 评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。 严格限制进水量每日在 1000ml 左右,如有显著低钠血症 , 则应限制在 500ml 以 内。 对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。 遵医嘱使用利尿剂 ,注意电解质平衡与紊乱的观察。 遵医嘱放腹水 ,每次为 4000-6000ml ,同时静脉输注白蛋白 40g ,并观察病人的一 般情况。 嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录,以了解腹水减少的情况。 监测 A

5、/G 比值、血清白蛋白、血清电解质等值。 【重点评价】 腹围缩小的程度。 A/G 比值、白蛋白、电解质等指标。 有体液不足的危险 【相关因素】 使用利尿剂。 大量放腹水。 出血。 呕吐、厌食。 液体摄入量不足。 【主要表现】 病人主诉口渴 ,易出现脱水征。 【护理目标】 体液摄入充足 ,病人无脱水征。 【护理措施】 评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。 密切观察生命体征变化 ,及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等 休克先兆症状。 迅速建立静脉通道 , 快速输液 , 以补充血容量 ; 若并发出血 , 按出血常规处理。 监测血压、脉搏、尿量的变化。 【重点评价】 皮

6、肤、粘膜的湿度及弹性。 血压、脉搏及尿量等指标是否正常。 有皮肤完整受损的危险 【相关因素】 黄疸引起皮肤瘙痒。 低蛋白血症引起全身水肿。 营养不良。 长期卧床。 持续静滴垂体后叶素。 【主要表现】 受压处或穿刺部位皮肤发红,易发生褥疮或组织坏死。【护理目标】 病人皮肤保持完整。 【护理措施】 注意全身皮肤、粘膜的保护: 内衣和睡衣最好为棉制品 ,以薄为宜 ,减少对皮肤的摩擦。协助病人于晨起、餐 后、睡前漱口 ,出血、禁食及昏迷者做好口腔护理 ,口唇干燥者涂石蜡油保护。 女病人注意会阴部的清洁卫生;男病人阴囊水肿明显时 ,用 纱布托起 ,防破溃。 长期卧床者要按时翻身 ,并按摩受压处 ,保持床

7、单及衣服的 整洁。 对严重瘙痒的病人 修剪病人的指甲 ,防搔伤皮肤。 分散病人的注意力 ,如与人交谈、听音乐、看书报等。遵医嘱给予止痒药 ,如止 痒水擦、醋酸铅清洗等。 低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。 持续滴注垂体后叶素的病人,要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀 , 定期更换穿刺部位。对液体外漏者要紧急处理 ,如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒 号等。 监测胆红素、血清白蛋白水平。 【重点评价】 病人皮肤、粘膜完整性有无损害。 胆红素、血清白蛋白等指标。 五、潜在并发症 呼吸困难 【相关因素】 大量腹水。 肺部感染。 肝性脑病。 【主要表现】 呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。 【护理目标】

8、病人表现为呼吸平稳。 【护理措施】 观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。 腹水明显者给予半卧位 ,使膈肌下降 ,减少肺瘀血 ,以减轻 呼吸困难。 长期卧床者 , 鼓励其咳嗽 , 翻身时拍打背部以促进有效排痰。肝昏迷病人出现 呕血时 ,应去枕平卧 ,将头偏向一侧 ,防呕 吐物误吸。 保持呼吸道通畅 ,严重呼吸困难者给予氧气吸入。 监测血气分析的各项指标。 【重点评价】 病人呼吸的频率、节律及深度。 有无呼吸困难。 呼吸困难改善的程度。 动脉血气分析的指标是否正常。 潜在并发症 感知改变 【相关因素】 肝性脑病。 【主要表现】 轻度性格和行为改变 ,如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便

9、溺。 回答问题尚准确 ,但吐词不清且较缓慢。 可有扑翼 (击样震颤。 【护理目标】 评估病人意识状态。 对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴,做好安全防范 措施。 昏迷开始数日内禁食蛋白蛋,每日供给热量 5.0-6.7kJ 和足 量维生素 ,以碳水化合 物为主要食物 ,神志清楚后可逐渐增加蛋白质至 40-60g/d. 昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。 保持大便通畅 ,减少氨的吸收 ,遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠 ,禁用碱性肥 皂液灌肠。 遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素 , 慎用镇静催眠药。监测血氨水平。 【重点评价】 病人意识水平。 血氨水平。 潜在并发症 出血 【相关

10、因素】 食管、胃底静脉曲张破裂。 急性胃粘膜糜烂。 消化性溃疡。 【主要表现】 因饮食不当、受凉等易致出血。【护理目标】 病人无出血现象。 及时发现出血现象。 出血停止 ,病人表现生命体征平稳。 【护理措施】 给予少渣、少纤维饮食 ,避免油炸、过冷、过热的食品。观察有无呕血、黑便 等现象。 若并发出血 : 嘱病人卧床休息 ,安慰病人 ,及时清理床旁血迹和倾倒引流物,避免不良刺激而加 重焦虑和恐惧情绪。 密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间,并详 细记录之。 遵医嘱给予输液、输血 ,以补充血容量 ,防止低血容量性休 克。 遵医嘱使用止血剂 ,如垂体后叶素或善得定等。 监测血压 ,脉搏、

11、呼吸、神志每小时 1次,监测血红蛋白、 血细胞比容等指标。 【重点评价】 病人有无出血现象。 血压、脉搏、血红蛋白水平。 急性胰腺炎病人标准护理计划 常见的护理问题有 :疼痛 ;有体液不足的危险 ;体温 过高;组织灌注量改 变;知识缺乏。 疼痛 相关因素 胰腺及其周围组织炎症。 胆道疾病。 胆道梗阻。 大量饮酒。 暴饮暴食。 腹膜炎。 主要表现 疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。 疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛,可向腰背部呈 带状放射。 病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。 当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹。 少数年老体弱者腹痛可轻微。 护理目标 病人主诉疼痛减轻或缓解。 护理措施 评估腹痛

12、的部位、性质及持续时间。 避免衣服过紧 ,让病人采取舒适的体位 ,保证充足的睡眠 , 减轻疼痛。 密切观察腹部情况 ,了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。安慰病人 ,让病人了 解腹痛是本病的一个症状,消除恐惧、 焦虑情绪。 教会病人放松技巧 , 用听音乐、 与人交谈等方式分散注意力, 减轻疼痛。 遵医嘱给予解痉剂 ,如阿托品或东莨菪碱等 ,疼痛剧烈时可 同时加用度冷丁。 疼痛剧烈时及时报告。 重点评价 告诉病人疼痛缓解的程度。 有体液不足的危险 相关因素 禁食。 呕吐。 发热。 肠梗阻。 主要表现 病人主诉口渴 ,易出现脱水征。 护理目标 体液摄入充足 ,病人表现为无脱水征。 护理目标 体液摄入

13、充足 ,病人表现为无脱水征。 护理措施 水征。 积极补充体液及电解质 ,维持有效循环血量。 持续胃肠减压 ,定时抽取胃液并详细记录,以减少胰腺分泌 和减轻呕吐。 准确记录 24h 出入水量。 重点评价 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 24h 出入液量。 血清电解质的指标。 体温过高 相关因素 胰腺及其周围炎症。 继发感染。 主要表现 水肿型胰腺炎 :大多为中度发热 ,少数为高热 ,一般持续 3-5d 。 出血坏死型胰腺炎 :大多为高热 ,且持续不退。 继发感染时 ,常呈弛张热。 护理目标 体温能降至正常。 体温能恢复正常。 护理措施 观察发热的类型及伴随症状。 密切观察体温的变化 ,若体温超过 病人

14、出汗较多时 ,及时更换衣服 ,注意保暖 ,避免受凉。 做好口腔护理及皮肤的清 洁护理 ,防止口腔感染和褥疮发生。 遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。 重点评价 体温下降程度。 病人体温是否恢复正常。 组织灌注量改变 相关因素 出血坏死型胰腺炎。 有效循环血量不足。 主要表现 病初数小时突然出现血压下降,脉搏细弱 ,神志由淡漠转入 昏迷,出现少尿甚至无 尿、皮肤紫绀等。 起病后逐渐出现脉压下降 , 脉搏增快、 脸色苍白、 出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。 护理目标 有效循环血量充足 ,无休克征。 及时发现和处理休克先兆 ,病人表现生命体征平稳。 护理措施 严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变

15、化,及早 发现休克先兆症 状。 右旋糖酐 ,输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。 若循环衰竭症不见好转 ,则可加用升压药物 ,根据血压调节 速度。 体外漏 ,避免局部组织坏死。 衰竭。 重点评价 皮肤、粘膜湿度及弹性。 血压、脉搏、尿量指标的监测。 知识缺乏 相关因素 缺少信息。 缺乏指导。 主要表现 1/3病人有弛张热 ,少数可 /盖被。 及时更换衣服、 被服, 注意保暖 , 并协助翻身 , A 缺乏症。 必要时遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白的水平。 【重点评价】 体重的变化。 营养状况是否改善。 腹痛 【相关因素】 腹膜炎。 活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。 不

16、完全性肠梗阻。 肠结核急性穿孔。 【主要表现】 于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。 并发不完全性肠梗阻 ,为阵发性腹痛。 并发急性穿孔 ,表现为急腹症。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 【护理措施】 观察疼痛的部位、性质及持续时间。 耐心听取病人对疼痛的主诉,并表示关心和理解。 提供安静、舒适的环境 ,保证充足的睡眠 ,减轻疼痛。 腹痛的应对方法 : 教会病人放松技巧 , 如深呼吸、 全身肌肉放松、 教会病人分散注意力 ,如与人交谈、听音乐、看书报等。适当给予解痉药 ,如阿 托品、东莨菪碱等。 腹痛厉害时 ,遵医嘱给予相应处理 :合并梗阻 ,行胃肠减 压;合并急性穿孔 ,外 科手

17、术治疗。 指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。 【重点评价】 病人疼痛的缓解程度。 病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。 腹泻 【相关因素】 腹膜炎致肠功能紊乱。 溃疡型肠结核。 广泛肠系膜淋巴结结核。 【主要表现】 大便次数增多 ,每日 3-4次,大便多呈糊状。 【护理目标】 病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。 【护理措施】 观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。 腹泻严重者暂予禁食 ,并观察有关脱水征 ,遵医嘱补液 ,给 予止泻剂等。 排便频繁者 , 每次便后宜用软纸擦肛门, 以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。 【重点评价】 腹泻减轻的程度。 有无脱水征。 体液过多 (腹水 【相关因素】 腹膜炎

18、 :腹膜充血、水肿。 浆液纤维蛋白渗出。 【主要表现】 主诉稍活动即感气促、呼吸困难。 腹胀。 腹部膨隆。 移动性浊音阳性。 【护理措施】 大量腹水者取半卧位 ,使隔肌下降 ,减轻呼吸困难。 限制钠盐的摄入 ,每 3-5g 。 严格限制液体的进入量 ,每日约 1000ml 左右。 遵医嘱给予利尿剂 , 注意观察有无低钾的症状, 腹胀等。 遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药;注意观察药 物对肝脏 的损害 ,如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。遵医嘱放腹水 ,注意每次放腹水不 宜过多 ,并观察病人的一 般情况 ,如面色、血压、脉搏等。 监测血清电解质及肝功能的变化。 【重点评价】 药物及饮食

19、治疗的效果 :腹水减轻的程度。 血清电解质及肝功能是否正常。 有体液不足的危险 【相关因素】 腹泻。 发热。 利尿剂的使用。 大量放腹水。 补液量不足。 【主要表现】 病人主诉口渴 ,易出现脱水征。 【护理目标】 体液摄入充足 ,无脱水征。 生命体征平稳。 【护理措施】 鼓励病人尽量进食 ,摄入充足的营养和水分。 每次放腹水约 4000ml 左右,并观察病人的血压、脉搏的变化,及有无心慌、出 冷汗等。 遵医嘱使用利尿剂 ,并补充电解质。 准确记录 24h 出入液量。 监测有无电 解质紊乱及酸碱平衡失调的表现。 【重点评价】 血压、脉搏及血清电解质是否正常。 有无脱水征。 24h 出入液量是否平

20、衡。 克隆病与溃疡性结肠炎病人标准护理计划 常见的护理问题有 :疼痛 ;腹泻 ;营养失调 :低于机 体需要量 ;有感染的危 险;体温过高。 疼痛 【相关因素】 炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。 急性穿孔。 部分或完全性肠梗阻。 【主要表现】 克隆病 : 常于右下腹或脐周痉挛性阵痛,伴有肠鸣音增加。 病人主诉排便后暂时缓解。 急性穿孔可表现为全腹剧痛、腹肌紧张。 溃疡性结肠炎 : 主诉有轻度至中度腹痛 ,位于左下腹或下腹的阵发疼痛,亦 可涉及全腹。 有疼痛 -便意 -便后缓解的规律。 炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 日常生活能自理。 【护理措施】 观察疼痛的

21、部位、性质及持续时间。 嘱病人注意休息 , 给予舒适的体位 , 保持安静 , 以保存体力。 指导病人放松自己 , 分散注意力的一些技巧 ,如听音乐 ,看 报纸、杂志 ,参加一些力所能及的娱乐活动等。 遵医嘱给予解痉药 ,如阿托品、山莨菪碱等。 疼痛剧烈时及时报告 ,并协助其日常生活。 【重点评价】 疼痛缓解的程度 ,持续时间是否缩短。 腹泻 【相关因素】 病变肠段炎症。 肠蠕动增加。 肠内水、钠吸收障碍。 继发性吸收不良。 【主要表现】 克隆病 : 先是间歇性发作 ,病程后期转为持续性。 大便呈糊状 ,一般无脓血或粘液。 病变涉及结肠下段或肛直肠者,则有粘液血便 ,常伴有里急 后重。 溃疡性结

22、肠炎 :轻者每日排便 2-3次,或腹泻与便秘交替出现; 重者排便频繁 ,可 1-2h1次, 粪质多呈糊状 , 脓血,也可只排粘液、脓血而无粪质,里急后重常见。 【护理目标】 病人大便次数减少。 恢复正常的排便型态。 【护理措施】 给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食,勿食牛奶 和乳制品。 病情严重者 ,给予禁食 ,从静脉补充营养及电解质。 保留灌肠时 ,指导病人正确体位 (左侧卧位 ,药液量 (小 于 200ml 及灌肠后的注意 事项 (抬高臀部左侧卧位 0.5h 腹泻频繁者 ,嘱便后用温水清洗 ,防上肛周皮肤粘膜破 溃、 糜烂。 使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时,注意胃肠道的副作用 ,嘱

23、病人宜饭后服用。 观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。 【重点评价】 饮食与药物交疗效 :腹泻减轻的程度。 大便性质 :糊状或成形 ;粘液脓血便或正常。 营养失调 :低于机体需要量 【相关因素】 吸收障碍。 腹泻。 纳差,食欲下降。 摄入量不足。 【主要表现】 明显消瘦 ,体重下降。 皮肤、粘膜干燥 ,毛发枯黄。 水、电解质平衡紊乱。 低蛋白血症。 【护理目标】 营养状况改变表现为体重增加,皮肤和粘膜湿润、有弹性, 毛发有光泽。 无贫血现象或贫血症状得到改善。 水、电解质平衡 ,病人表现为无脱水征 ,无低钾、低钠、低 氯、低钙等表现。 【护理措施】 评估病人的营养状况

24、 ,如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。 病情严重或进食困难者 ,应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等 ,必 要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。 准确记录 24h 出入液量。 遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素 B12 等,注意铁剂宜饭后服用。 腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。【重点评价】 病人体重是否增加。 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 贫血症状是否改善。 24h 出入液量。 血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。 有感染的危险 【相关因素】 营养不良。 肾上腺皮质激素的应用。 低蛋白血症。 【主要表现】 受压处皮肤变红 ;易发生褥疮、肺部

25、感染。 【护理目标】 不发生感染 ,表现为体温正常 ,外周血象中白细胞不升高。【护理措施】 加强营养 ,以增加机体抵抗力。 嘱病人注意休息 ,避免劳累 ,尽量减少外出和探视 ,防止感 染。 保持良好的个人卫生习惯 ;协助病人于晨起、餐后、睡前漱口,禁食者做好口腔 护理;女病人应注意会阴部的清洁,避 免尿路感染。 检查和护理病人前应洗手 ,谨防医源性感染。 定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。【重点评价】 有无感染发生 :体温、血常规 ,尤其是中性粒细胞的水平。体温过高 相关因素 肠道炎症。 继发感染。 【主要表现】 多数为间歇低热或中度热。 少数呈高热 ,伴有毒血症。 白细胞计数增

26、高 ,红细胞沉降率加速。 【护理目标】 病人体温恢复正常。 【护理措施】 观察病人的发热类型 ,有无心率增快 ,谵妄、惊厥等毒血症状。 密切观察体温变化 ,体温过高者 ,根据病情、年龄等选用降温方式 ,如醇浴、冰 敷、药物等。 出汗较多时及时更换衣服和被服,防受凉感冒 ,并注意皮肤 和口腔护理 ,防止褥疮 和口腔炎、口腔溃疡的发生。 对体温高、出汗多而进食少者,静脉补充能量、水分及电解质,谨防脱水、酸碱 平衡紊乱及电解质紊乱。 【重点评价】 体温下降的程度。 体温是否恢复正常。 大肠癌病人标准护理计划 常见的护理问题题有 :营养失调 :低于机体需要量 ;疼 痛;知识缺乏 ;自我 形象紊乱。 营

27、养失调 :低于机体需要量 相关因素 慢性消耗性疾病。 血便。 肠梗阻。 【主要表现】 进行性消瘦 ,体重减轻。 皮肤、粘膜干燥 ,弹性减退。 出现贫血症状或体征。 【护理目标】 获得足够的营养 ,病人体重维持在一定基础水平。 【护理措施】 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。 按医嘱补充液体和电解质 ,维持正常体液平衡。 必要时可用静脉营养以保证热量的摄入。 出血或贫血严重时 ,遵医嘱输血。 嘱病人多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗。 监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。 【重点评价】 病人的体重变化。 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 疼痛 【相关因素】 肿瘤糜烂、坏死与继发感染。 肠段蠕动增

28、加。 肠曲痉挛。 肠梗阻。 腹膜后转移。 【主要表现】 右侧大肠癌 , 表现为右腹钝痛 , 或同时涉及右上腹、 左侧大肠癌常并发肠梗阻 ,有腹绞痛 ,伴有腹胀、肠鸣音亢进与肠型。 晚期常有腰骶部持续性疼痛。 【护理目标】 病人疼痛维持在最低限度。 病人主诉疼痛减轻。 【护理措施】 提供一个安静、舒适的休养环境,保证病人充足的睡眠 ,以 减轻病人疼痛。 观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 教会病人一些分散疼痛注意力的方法,如全身放松术 ,催眠 术等。 遵医嘱使用止痛剂 ,如度冷丁等。 疼痛剧烈时及时报告医生。 【重点评价】 病人疼痛是否减轻。 应对方法是否有效。 知识缺乏 【相关因素】 新患

29、疾病。 缺乏信息来源。 缺乏指导。 【主要表现】 病人对有关病情、治疗、护理猜疑、 多问, 情绪不稳定、焦虑、忧心重重。 紧张、失眠。 【护理目标】 病人能描述疾病的病因与症状。 能描述治疗与护理计划的内容。 恢复正常睡眠型态。 【护理措施】 鼓励病人对疾病及疾病的治疗、护理计划提问 , 了解病人对疾病知识的认识程度。 与病人或家属共同制定适宜的学习计划,并按计划实施。 教会术后病人有关康 复知识 : 有造瘘口者应告知其平衡膳食的方法,某些食物 ,如蛋、鱼 和碳水化合物饮食 , 可增加肠胀气和粪便臭味, 教会病人排空和更换人造肛门袋的方法。 帮助病人掌握臭味管理方法,以增加病人的自信心。让病人

30、了解进一步治疗的 必要性 ,如放疗、化疗等。嘱病人定期复查 ,以保证生活质量。 【重点评价】 病人对疾病知识的掌握程度。 能否正确处置人造肛门袋。 能否配合治疗和护理。 睡眠型态是否恢复正常。 自我形象紊乱 【相关因素】 造瘘口的建立。 【主要表现】 病人自信心消失 ,表现于害怕交际 ,精神委靡。 【护理目标】 病人恢复自信心。 能重新参与社交活动。 【护理措施】 让病人了解造瘘的必要性,使其能正确对待术后生活的改变。 尊重病人 ,维护病人的自尊 ,在教会有关人造肛门袋的排空的更换等知识时 ,选择 隐敝的场所。 帮助病人重视设计自我形象及生活方式,以恢复其自信心。寻求支持系统的帮 助:取得家属

31、的理解和支持 ,使病人早日 走向社会。 【重点评价】 病人的心理或精神状态是否恢复正常。 能否与人正常交往。 胃癌病人标准护理计划 常见的护理问题有 :疼痛 ; 营养失调 :低于机体需要量 ; 活动无耐力 ;预感 性悲哀 ;潜在并发症 -出血。 疼痛 【相关因素】 肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。 【主要表现】 开始仅有上腹部饱胀不适 ,进食后加重 ,继之有隐痛不适 , 偶呈节律性溃疡样胃痛 , 最后疼痛持续而不能缓解。 肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。体征:上腹部偏右有压 痛。 【护理目标】 病人疼痛降至在最低限度。 主诉疼痛减轻。 【护理措施】 提供一个安静的环境 ,给予舒适的

32、体位 ,保证病人得到足够 的休息。 观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。 分散病人的注意力 ,如听音乐、看书报等。 晚期病人遵医嘱给予止痛剂,如度冷丁等。 剧烈疼痛时及时报告医生。 【重点评价】 疼痛减轻的程度。 营养失调 :低于机体需要量 【相关因素】 慢性消耗性疾病。 纳差、食欲下降。 化疗所致恶心、呕吐。 【主要表现】 消瘦,体重进行性下降。 皮肤弹性差 ,粘膜干燥。 【护理目标】 病人体重维持在基础水平。 【护理措施】 给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。提供清洁、干净的 环境,并增加食物的色、香、味,增进食 欲。 让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用,并 鼓

33、励病人进食。 对进食困难者 ,多采取静脉高热量来补充营养,如白蛋白、 脂肪乳剂等。 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。 【重点评价】 病人体重是否增加。 皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性。 活动无耐力 【相关因素】 疼痛。 虚弱 /疲乏。 【主要表现】 主诉眩晕、眼花、四肢无力。 活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。 活动量减少 ,活动持续时间缩短。 日常生活自理能力下降 ,表现为下床活动、入厕、个人卫生等行动困难。 【护理目标】 病人在帮助下可下床活动。 在交替进行活动和休息时不感到疲倦。 日常生活自理能力恢复正常,如入厕、个人卫生等。【护理措施】 嘱病人减少活动 ,并充分卧床休息

34、 ,尤其是在下床活动前或吃饭前 ,以保存体力。 根据病人的需要 ,把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。 根据病情与病人共同制定适宜的活动计划,以病人的耐受性 为标准 ,逐渐增加活 动量。 教会病人对活动反应的自我监测: 生命体征的变化。 有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。 有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。 【重点评价】 病人的自理能力是逐渐增加。 对活动后的反应。 预感性悲哀 【相关因素】 疾病晚期。 预感绝望。 【主要表现】 沉默寡言 ,不吃不喝 ,伤心哭泣。 有自杀念头 ,拒绝与人交谈和交往。 不能配合治疗和护理计划。 【护理目标】 病人表达其悲哀情绪。 能参与社交活动。 能配合治

35、疗和护理计划。 【护理措施】 病人表达悲哀情绪。 在病人悲哀时 ,应表示理解 ,并维护病人的自尊。 鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。寻求合适的支持系 统。 建议单位领导或同事给予关心。 鼓励家属成员进行安慰 ,必要时陪伴病人。 【重点评价】 病人能否表达自己的悲哀。 能否参与社交活动。 能否配合各种治疗和护理。 潜在并发症 -出血 【相关因素】 溃疡型胃癌。 化疗后骨髓抑制。 【主要表现】 易发出血现象 ,大便隐血试验阳性。 【护理目标】 无出血现象发生。 及时发现出血的征象。 有效循环血量充足 ,心输出量正常 ,病人表现为生命体征平稳。 【护理措施】 给予高热量易消化饮食 ,

36、避免过冷、过热、粗糙、辛辣食物及刺激性饮料 ,如浓 茶、咖啡等。 监测有无出血症状 ,如黑便、呕血等。 若病人出现出血症状 : 安慰病人保持镇静 ,并及时清理床旁血迹 ,倾倒呕吐物或排 泄物,避免不良刺激 , 消除紧张情绪。 出血量大时 ,暂予禁食。 观察呕血、黑便的性质、颜色、量、次数及出血时间。 -出血; 活动无耐力 ; 有体液不足的危险 ; 知识缺乏 24-48h 时后,如无继续出血 , 2-3d 内禁食肉类和其 -疼痛 -缓解。 -进食 -缓解。 胃溃疡 疗程 8-12周。 如缓慢深呼吸、 听音乐、 交谈等。 潜在并发症 -出血 相关因素 溃疡侵蚀大血管。 主要表现 上腹痛症状加剧。

37、肠鸣音活跃。 易发生出血现象。 护理目标 病人无出血现象或及时发现和处理出血征象,表现为生命体 征平稳。 护理措施 保证充足睡眠 ,避免疲劳 ;气候变化时 ,防受凉、感冒。 指导病人尽量避免服用 消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。若并发出血 ,则: 指导病人绝对卧床息 ,呕血时 ,嘱病人去枕平卧 ,头偏向一 侧。 安慰病人 ,稳定家属情绪 ,以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。 指导病人及家属 ,不要单独上厕所或外出检查,谨防晕厥。 迅速抽血定血型、交 叉合血 ,遵医嘱输液、输血 ,以补充血 容量。 密切观察病情变化 ,按时测血压、脉搏、呼吸及尿量;观察 并记录呕血、黑便的 次数、颜色、性质、量及

38、出血时间。遵医嘱给予止血药 ,如洛赛克、立止血、止血 敏等。 每日口腔护理 2次,并帮助病人翻身 ,按摩受压处 ,防止口 腔感染和褥疮发生。 监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。 重点评价 有无呕血、黑粪现象。 出血停止时间 ,大便次数和性状的改变 (如次数减少、大便转黄、成形等。 血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血红蛋白值等指标。大便隐血试验。 活动无耐力 相关因素 疼痛。 出血。 虚弱 /疲乏。 主要表现 活动量减少 ,活动时间缩短。 主诉头昏、眼花、四肢无力。 日常生活自理能力下降 ,如入厕或外出检查时易发生厥。 护理目标 病人活动耐力逐渐增加 , 表现为活动量增加 , 日常

39、生活 ,如下床、入厕、个人卫生等自理能力恢复正常。 护理措施 指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出 冷汗时 ,要立即卧床休息 ,及时遵医处理并 协助其生活护理。 将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。 保持地面干燥 ,移开不必要的障碍物。 病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。 根据病情 ,与病人共同制定适宜的活动计划,并逐渐增加活 动量,延长活动时间。 重点评价 病人活动后的情况 (如有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。日常生活 ,如下床、人 厕、个人卫生等自理能力是否恢复。有体液不足的危险 相关因素 出血 厌食或禁食。 液体入量不足。 主要表现 病人主诉口渴

40、 ,易发生脱水征。 护理目标 保证体液摄入充足 ,病人表现为体液平衡 ,无脱水征。 护理措施 迅速建立静脉通路 ,遵医嘱静脉补液。 根据年龄、脱水程度及心肺功能情况,调节输液速度 ,开始 扩容阶段应稍快 ,以恢 复有效循环血量。 遵医嘱补充电解质 ,并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。 准确记录 24h 出入液量。 观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。 重点评价 皮肤、粘膜的温度、湿度和弹性。 24h 出入液量。 血压、脉搏及电解质是否正常。 恐惧 相关因素 疼痛。 疲乏、晕厥。 出血。 胃镜检查。 主要表现 病人主诉害怕再度出血 ,对疾病的预后担扰 ;不能积极配合 治疗和护理。 情

41、绪紧张、不安 ,夜间难以入睡或易醒。 害怕甚至拒绝胃镜检查。 护理目标 病人主诉恐惧感减轻或消失,表现为能配合各种检查、治疗和护理。 护理措施 热情接待并安慰病人 ,将病人安置于环境安静、温暖的病房内,有利于休息。 让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。及时清理床旁血 迹,倾倒呕吐物或引流物 ,避免不良刺激。 必要时留亲属陪伴。 行胃镜检查前 ,做好病人的思想工作 ,向病人说明其检查目的,鼓励病人树立信心 , 勿紧张 ,配合医生顺利完成检查。病人过分焦虑、紧张、烦躁不安或失眠者,可给予 镇静剂 , 如安定、非那根等。 剧烈上腹痛者遵医嘱给予解痉剂,如阿托品、 654-2等。 指导

42、病人放松技巧 ,如 全身肌肉放松、听音乐、看书报等。介绍同种类型的病人与之交谈,增加战胜疾病 的信心。 重点评价 病人的情绪是否稳定。 睡眠型态。 能否配合各种检查、治疗和护理。 急性胃炎病人标准护理计划 常见的护理问题有 :组织灌注量改变 ;有体液不足的危 险;恐惧 ;知识缺 乏。 组织灌注量改变 相关因素 上消化道出血。 主要表现 脉压差减少或血压下降、脉搏细数、面色苍白、出冷汗、肢冷等。 血红蛋白下降。 护理目标 有效循环血量增加 ,心输出量增加 ,病人表现为生命体征平稳。 护理措施 观察呕血或黑便的量、性质、次数、颜色及时间。 测血压、脉搏、呼吸 ,每小时 1次,密切观察尿量、末梢循环

43、、肢体温度、皮肤 弹性等。 详细记录 24h 出入液量。 遵医嘱定血型 ,交叉合血。 迅速建立静脉通道 , 快速输液 , 以补充血容量 , 必要时输血。 准备好一切急救药 品和用物。 监测血红蛋白、血细胞比容等。 重点评价 血压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标。 24h 出入液量是否平衡。 有体液不足的危险 相关因素 频繁呕吐。 上消化道大出血。 禁食 主要表现 病人诉口渴 ,易发生脱水征。 护理目标 体液摄入充足 ,病人表现为尿量正常 ,粘膜湿润 ,皮肤弹性 良好。 护理措施 评估体液不足的表现 ,如口渴、眼眶下陷、皮肤弹性差、尿量减少等。 因大出血、频繁呕吐不能经口摄入足量的饮食和

44、水分者,静 脉补充高营养及水 分。 遵医嘱补充液体和电解质 ,合理安排输液种类 ,根据脱水程 度、年龄以心功能情 况调节输液速度。 遵医嘱对症处理 :呕吐频繁者给予胃复安、吗丁啉等;大出 重点评价 皮肤粘膜的湿度及弹性。 尿量及尿比重。 恐惧 相关因素 出血。 环境改变。 胃镜检查。 主要表现 病人主诉害怕出血 ,担心治疗的效果及疾病的预后;害怕陌 生的环境。 病人感紧张不安 ,失眠。 害怕或拒绝胃镜检查。 不能积极配合治疗和护理。 护理目标 病人主诉恐惧感减轻或消失,能积极配合治疗和护理。 护理措施 提供一个安全舒适的环境 ,以减轻病人的恐惧感。 安慰体贴病人 ,嘱卧床休息 ,保持安静。 让

45、病人了解疾病的起因、诱因、发生发展过程,治疗、护理 计划及预后。 耐心听取病人的倾诉 ,鼓励同种病人之间进行经验交流,以 增加战胜疾病的信 心。 大出血时 ,医护人员应争分抢秒地进行抢救,同时应保持镇 静,做到有条不紊 ;及 时清理血迹 ,倾倒床旁呕吐物或引流物,避免不良刺激 ,以消除恐惧气氛。 胃镜检查前 ,耐心做好病人的思想工作 ,能配合医生顺利完 成检查。 必要时留亲属陪伴。 对情绪极度紧张不安、严重失眠者可遵医嘱予镇静剂,如安 定、鲁米那等。 指导病人放松技巧 , 如缓慢深呼吸、 全身肌肉放松、 看书报等。 重点评价 病人情绪是否稳定。 睡眠型态的改变。 能否配合各种检查、治疗及护理。

46、 知识缺乏 相关因素 缺少信息。 缺乏指导。 主要表现 不能遵循饮食治疗原则。 询问或寻找疾病的有关资料。 恢复期可因饮食不当再致出血。 护理目标 病人能说出饮食与疾病的关系。 能掌握正确服药方法。 护理措施 鼓励病人对疾病及疾病的治疗、护理计划提问 , 倾听其诉说 , 了解病人对疾病 知识的认识程度。 指导病人的饮食 : 进食应定时 ,不可暴饮暴食。 出血严重、呕吐频繁时禁食,症状缓解后可从流质开始 ,逐 渐过渡到普食。 避免过冷、过热、油炸、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料。 劝病人戒烟、忌酒。 用药知识指导 : 禁用或慎用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。 某些药物 ,如硫糖铝、吉胃乐、

47、吗丁啉、西沙比利等须饭前服用,其中硫糖铝应 嚼服,吉胃乐服用 0.5h 内不饮水。 重点评价 病人能否遵守饮食和生活的健康指导。 能否正确掌握服药方法。 食管癌病人标准护理计划 食管癌病人常见的护理问题有:营养失调 :低于机体需要 量;疼痛 ;活动无 耐力;预感性悲哀。 营养失调 :低于机体需要量 【相关因素】 进行性咽下困难 ,摄入量不足。 咽部疼痛。 化疗及放疗所致食欲下降。 【主要表现】 进行性消瘦 ,体重下降。 皮肤、粘膜干燥 ,弹性减退。 【护理目标】 获得足够的热量 ,病人体重维持在一定基础水平。 【护理措施】 在疾病早期提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。 提供清

48、洁、干净、空气新鲜的进餐环境,根据病人的口味 , 增加食物的色、香、 味,刺激病人的食欲。 对进食自理缺陷的病人 ,帮助或协助其进食。 进食极度困难者 ,多采取静脉补充营养 ,如 50%葡萄糖、维 生素 C 、维生素 B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。 嘱病人多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗。 监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。 【重点评价】 病人体重的变化。 皮肤粘膜的湿度及弹性。 疼痛 【相关因素】 癌肿糜烂、溃疡。 食管炎。 纵隔被癌细胞侵犯。 【主要表现】 进食可引起胸骨后灼痛、钝痛,摄入过热或酸性食物后更为明显。 疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、颈等处。 晚期呈持续性胸背疼痛。 【护理

49、目标】 病人疼痛维持在最低限度。 主诉疼痛减轻。 【护理措施】 避免进食过热、粗糙或酸性食物,以减少局部刺激。 提供安静、 舒适的休息环境 , 保证充足的睡眠 , 以减轻疼痛。 观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 教会病人分散注意力方法 ,如自我放松术、催眠术、听音乐等。 疼痛剧烈时及时报告。 【重点评价】 疼痛减轻的程度 ,疼痛持续时间是否缩短。 应对方法是否有效。 活动无耐力 【相关因素】 疼痛。 营养不良。 恶病质。 【主要表现】 主诉眩晕、眼花、四肢无力。 活动性呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。 日常生活 ,如下床、进食、个人卫生、入厕等自理能力下降。【护理目标】 病人的日常生活护理得到满足。 在交替进行活动和休息时不