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1、第 1 页 医保局 20XX 年上半年工作总结暨下半年工作计划 特征码 SgNQgliUGKHnWklsvBoR 医保局 20XX 年上半年工作总结暨下半年工作计划 今年上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管 部门的领导下，以完善制度、加大征缴力度为重点，以强化管 理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护 社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。 现将我局开展的工作总结如下： 一、主要工作进展情况 （一）基金征缴扩面情况 1.职工医保：1-6 月参续保 22233 人（其中：新增参保 813 人） ，基金收入 5000 万元（其中：基本统筹 2488
2、万元、个人账 户 2512 万元） ，大病互助征缴 575 万元，基金征缴共计 5575 万 元，完成考核指标任务 8000 万元的 70%。 2.生育保险：1-6 月参续保 20465 人（其中：新增参保 702 人） ， 基金征缴 259 万元，完成考核指标任务 380 万元的 68%。 3.工伤保险：1-6 月参续保 16631 人，基金征缴 460 万元，完 成考核指标任务 700 万元的 66%。 4.城镇居民：20XX 年参续保 45640 人，16 月基金征缴 1743 第 2 页 万元（其中：个人缴费 169 万元、中央财政补贴 1260 万元、省 级财政补贴 313 万元、利
3、息收入 1 万元） ，完成考核指标任务 2380 万元的 73%。 （二）基金运行情况 1.城镇职工医保：16 月享受住院待遇 4673 人次，统筹基金 支付 6027 万元，当期结余-1327 万元，历年累计结余 6039 万 元;大病互助享受住院待遇支付 127 人次，当期支付 385 万元， 当期结余 190 万元，历年累计结余 470 万元。 2.生育保险：16 月享受生育保险待遇 163 人次，支付 227 万元，当期结余-45 万元，历年累计结余 1384 万元。 3.工伤保险：16 月享受工伤保险待遇 309 人次，当期支 付 288 万元，当期结余 172 万元，历年累计结余
4、788 万元。 4.城镇居民医保：16 月享受住院待遇支付 4186 人次，当期 支付 1251 万元（其中：住院支付 1098 万元、门诊统筹支付 76 万元,上解 77 万元） ；为民办实事”城镇居民大病享受待遇支付 17 人次，基金支付 31 万元。当期结余 461 万元，历年累计结 余 41 万元。 二、主要做法 （一）加强基金内控责任建设，确保基金平稳运行。 1.在医保政策征缴费率不变的情况下，而待遇支付比例不 断提高的同时，为确保基金正常运行，充分发挥基金最大利益 化，规范操作管理流程，确保参保单位足额缴纳社会保险费， 第 3 页 按照内控责任制并把基金管理责任落实到人。 2.征缴
5、股加强申报单位的工资、人员的审核，要求各参保单位 必须如实申报工资基数，职工花名册，如申报资料齐全，工资 基数是如实申报的，马上办理参保登记续保手续。如申报的参 保工资基数高于市社平工资基数，我局于 3、4 月对参保单位进 行集中审核，审批参保缴费。如申报的参保工资基数属于市社 平最低工资基数(市社平工资 60%)，我局必须对参保单位进行 现场稽核职工工资基数。申报资料有漏洞的，退回并向他们做 出耐心细致的解释，并留下电话号码，方便联系。 （二）加强对各定点医院、定点药店的管理。 1.全面履行协议服务与管理，实行以“总额预算控制”为 主的付费制度。与张家界市 2 家即县域 25 家共计 27
6、家定点医 院签订了张家界市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议 书 ，全面按照协议约定搞好医保服务与管理。 2.加强对各定点医院、药店的监督与管理。实行日常医疗监管、 网上动态监管和突击检查相结合，及时发现问题，及时纠正， 切实保护参保职工的利益；建立定点医院、药店“退出”机制， 对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造 成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的 取消定点资格。 3.强化基金拨付程序，严格执行基金结算实行六人集中签审制 度。经办人员受理、审核、制单；结算股长初审“三个目 第 4 页 录”执行情况，结算单据完整、准确情况；监管股长初审按 政策应否基金支
7、付，拒付扣付执行情况；财务股复核医疗费 票据真伪、基金拨付单据正确性；分管领导复核基金应支范 围、拒付扣付情况、签字是否到位；局长审批签字后予以结 算支付。 4.全面强化基金内控工作信息化，基金征缴、待遇支付、基金 财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理，确保 基金安全运行。 （三）加强内部管理工作，提高干部职工的政治业务素质。 1.结合本行业工作实际，及时传达国务院、省、市、县医 疗保险制度改革的有关文件和精神，使每个职工了解掌握党的 路线、方针、政策，明确医疗保险制度改革的动态和任务，树 立为人民服务，为经济建设服务的思想。 2. 为深入推进医保部门及其协议医疗机构的党风廉政建设
8、， 进一步健全和完善预防工作机制，保证工作人员依法、廉洁、 高效履行职责，为全县医保事业健康有序发展提供有力保障。 经请示县政府主要领导同意，县人民检察院职务犯罪预防局与 县医保局研究制定了职务犯罪预防教育活动方案和工作联系制 度，5 月 24 日开展职务犯罪预防教育活动，参观市检察院警示 教育基地。参加人员为各协议医院法定代表人（或分管医保的 院长） 、医保办主任、医保局工作人员,特邀人社局分管领导共 计 78 人。 第 5 页 3. 为深化党内教育，加强党的思想政治建设，推动党内教育从 “关键少数”向广大党员拓展，从集中性教育向经常性教育延 伸。组织全体党员积极开展“学党章党规、学系列讲话
9、、做合 格党员”学习教育（简称“两学一做”学习教育） 。 4. 积极开展双联活动和精准扶贫结对帮扶到户工作，确保我县 建档立卡贫困户精准脱贫，武装部医保局全体工作干部职工多 次深入甘堰乡赤生峪村和廖家峪村 98 户建档立卡贫困户家中， 向他们详细了解生产、生活中的实际困难和问题，宣讲脱贫攻 坚政策，传送党和政府的温暖，了解基本情况、致贫原因、心 中期盼，全面掌握帮扶对象的第一手资料，与贫困户交流帮扶 责任、脱贫时限和联系方式，做到底子清、情况明。 5.加强内部建设，健全领导班子和岗位职责，改进工作作风和 工作方法，提高服务水平，树立医疗保险良好形象。 三、存在的困难和问题 1.职工医保参保人员
10、中退休人员所占比例过大。在职人员与退 休人员之比为 1.56:1，即实际缴费人数只占总参保人数 61%。 2.参保人员中特殊人群比例过大。我县单列参保的包括全县破 产、改制企业退休退养人员，困难企业退休退养人员， 16 级伤残军人，企业军转干部，军队退役人员。这部分人群缴费 水平低，但又属于疾病高发人群，医疗保险待遇支付较大。 3.个人账户划转政策造成基金风险。根据基本医疗保险个人账 户划转政策，每年统筹基金分别按 0.7%、1.2%、3.4%从单位缴 第 6 页 纳的统筹基金中分别划入个人账户。 4.定点医院过度逐利行为造成基金风险。今年，经县人社局批 准已开通县里定点医疗机构 25 家，其
11、中二级医院 2 家，一级医 院 23 家（包含 5 家民营医院） 。定点医院过多，医疗监管工作 线长面广，监管工作难度加大，部分定点医院对医保病人过度 医疗、过度检查、滥开大处方，小病大治，慢病久养，特别是 一些小医院肆意降低入院指征，随意把门诊病人收治住院，采 取不正当手段刺激病人住院消费，造成基金流失。 5.重特大慢性疾病逐年增加造成基金风险。不完全统计全县持 有特殊病种证医保病人共有 933 人（其中：职工 747 人，居民 186 人） ，这部分病人医疗待遇支付相当高，造成基金风险。 6.收支不平衡造成基金风险大。基本医疗保险是“以收定支， 收支平衡”的收支政策，但从 20XX 年起，
12、按照省、市人社局要 求，支付待遇逐年提高，而征缴费率没有变化，造成收支不平 衡。 7.医疗监管力量薄弱，管理难。县医保局现有 16 名工作人员， 其中负责医疗监管工作的专业人员仅 4 名，承担全县 25 家医保 定点单位的医疗监管，人均承担的监管医保患者达 2400 人次。 在实施监管过程中，由于医院国有和民营相互混杂，管理水平 参差不齐，医疗服务各有千秋，监管手段相对滞后，调查取证 较为困难，更增加了医保监管难度，尤以民营医院最为突出， 致使医保费支出存在一些跑冒滴漏现象。 第 7 页 四、下半年工作计划 1.进一步搞好四大保险基金征缴工作，确保 20XX 年全面完成 省市下达的各项目标任务。 2.总额预算控制付费制度有待进一步完善，协商谈判机制 有待进一步推进，执行力度有待进一步加大，通过有效的付费 机制实施医疗资源的合理配置。 3.医疗服务价格收费依据、项目名称、计费规定应进一步加强 部门监管，收费计费进一步规范。参与医疗服务价格的形成， 探索医保基金购买服务模式。 4.进一步加大医保监督管理力度，着力建设医疗服务监控系 统，推行医保监管体制机制建设，实行医保智能审核系统。 5.重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础 上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按 质、按量上报财务统计报表。 xx 县医保局 20XX 年 6 月 15 日