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1、第 1 页 医保制度的伦理内涵浅探 特征码 fvYLVJOpvkqbPSNGLOkJ 医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如 XXX 所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会 保障，市场经济体制就建立不起来。 ”由此可见，随着经济体制 改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。 医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家 制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属 于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关 系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情 况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提 出来同大家一起来探讨。
2、 第一：制度伦理 社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制 度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前 的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经 第 2 页 济，医疗保险制度应运而生。 首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时 也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一 方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努 力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享 的意愿。 其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的 尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存 权利。1976 年公民权利和政治权利国际
3、公约规定：“在任 何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段” 。我国政府关于人 权问题的白皮书中国的人权状况也指出：“对于一个国家 和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一 切人权均无从谈起” 。所以，医保制度体现了一种最基本的也是 至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解 的。 从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看， 医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中， 它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是 重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看， 第 3 页 它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，
4、 八方支援的风尚。 但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理 意义的。 首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普 照” ，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相 应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制 度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿 参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医 保局”的大门外望之兴叹。 这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即 其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公 平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000 年，世界卫生组织 对 191 个会员国卫生系统的公平性进行评
5、估，中国排名第 188 位，倒数第 4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大 医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。 任务艰巨，时间迫切。副部长 XXX 说：“不断扩大医疗保 险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是 第 4 页 实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的 内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持 以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求” 。这段讲 话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要 实现的制度的伦理目标。 第二：契约伦理 契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代 已有，政治活动中，
6、各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。 商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建 统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围 很小，没有得到进一步发展。 在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约 的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生 活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴 含着丰富的伦理内涵。 就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际 内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层 面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与 第 5 页 义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所 包
7、含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。 但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦 理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。 契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定， 也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看 到了许多不合作行为。 例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保 药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保 人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构 的关系。 又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作” ，改头换面 以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号 就诊住院，造成基金流失等。以
8、上两例都是违背契约伦理的复 杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响 医保基金的安全健康运行。 结语 第 6 页 对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认 识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作 的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命 感。 契约伦理是市场经济条件下的社会伦理，有助于我们认清 原先的公费医疗实质上是一种身份伦理（专制伦理或等级制伦 理） ，也有助于我们在今天的医保工作中逐步消灭这种差别，以 真正建立符合市场经济制度下的医保体系。 契约伦理以诚信和协作为基础，从这两个道德方面来看， 我们的医保工作事实存在诸多问题，亟待进一步规范和改善。 这些，正是我们剖析医保制度的伦理内涵的目的之所在，并期 望通过这样的思考来进一步推进医保改革，完善医保机制。