1、Iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii年龄:姓名:性别:单位名称:联系：I号:编号:填丧I期:类别:职业健康检查表莱西市夏格庄中心卫生院印制个人根本资料：姓名：性别：身份证号：出生年月：婚姻状况：总工龄：损害工龄：毒害种类各类名称（接触的（或拟接触的）职业病危害因素：*油墨*必检工程提示表：口血常规MJa1.t口胸透13肝功能心电图口电测听国以常规Eh起口高纤伏X规片其它：受检人签名：年月日用人单位签章：年月日一、职业史（有受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有.杏因素防护措施件岛凯铭服饰印刷车间油墨挥发物口罩/手套二、既往病史：无三、家族病史：无四、急慢性职业病史；病名：无诊
2、断日期：诊断单位：是否痊愈：五、月经史I初潮年龄_岁经期.周期一天停经年龄一_岁六、生育史：现有子女_人潦产一次早产_次死产_次异常胎一次七、烟酒史：不吸烟偶尔吸烟经常吸烟一包/天共_弃口不饮酒偶尔饮酒经常饮酒.m1./大共_一年病症工程名称检查结果工程名需检查结果头痛头（晕）昏眩晕失眠晤睡多梦一记忆力减退易冲动疲乏无力低热盗汗多汗一全身搂痛性欲减退一观物模相视力下降眼捕羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵流鼻血流涕耳鸣耳口渴-液选牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽捕气短胸闷胸修咳哧：咳痍咳血哮啾心悸心前区不适食欲减退消我恶心呕吐腹胀腹痛肝区癌腹泻便秘尿频尿急尿血-皮下出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四
3、肢麻木动作不灵活月经异常其他病疥*粉症程序：偶有以较轻以“一”,中等以：明显以“+”，无以表示体检结果内科门惨一般情况工程名称检查结果收缩压舒张压心率内科常规工程名称检查结果肝心脏杂音肺部脾小结：肋下未及未闻及病理性杂音双肺呼吸音正常未及检查医生杜托托体检科肺功能工程名称检查结果单位叁考范围提示肺功能小结：未见异常未见异常检杳医生杜托托外科门推外科常规工程名称检查结果单位参考范围提示甲状腺淋巴结皮肤小综未检未检未检检包医生体检结果五官科五一科：工程名称.检查结果.检检检检检检检检检检检未未未未未未未未未未未纯曾听阀测定耳鼻及鼻窦咽喉眼底裸眼视力（右）裸眼视力（左）矫正视力（右）矫正视力（左）口
4、腔晶体小结：检查医生体检科血常规（职业一）工程名称检查结果单位参考范围提示白细胞（WBC）6.181091.4-10大血小板比例22.90%13-43大血小板数目62.001091.30-90单核细胞绝对值（MXD#）0.34单核细胞百分比（MXD%）5.50%3-8红细胞（RBC）4.3710121.3.5-5.5红细胞分布宽度SD39.40f1.35-56红细胞分布宽度CV12.4%平均红细胞体积（MCV）89.80f1.86-100红细胞压积（HTC）39.30%36-50淋巴细胞百分比（1.Y%）32.50%淋巴细胞绝对值（1.Y#）2.01109/1.0.8-4红细胞平均血红蛋白量3
5、0.50Pg27-31(MCH)红细胞平均血红蛋白浓度340.00g/1.310-370(MCHC)血小板平均体积(MPV)9.50f1.7-11唔碱细胞绝对值(BAtt)0.01109/1.00.1嗜碱细胞百分比(BA%)0.20%0-1嗜酸细胞绝对值(E0#)0.12姓名:6/8血常规(职业一)体检结果工程名称检查结果单位叁考范围提示嗜酸细胞百分比(EO%)2.00%0.5-5血红蛋白(HGB)133.00g/1.110-160血小板(P1.T)269.001091.100-300血小板体积分布宽度(PDW)16.00f1.9-17血小板体积(PCT)0.255%0.108-0.28中性粒
6、细胞百分比(NEUN)59.80%45-77中性Wn1.联对值(NEUT#)3.70109/1.2-7检睑科尿常规(职业一)工程名称检查结果单位叁考范围提示白细胞(1.EU)1.eu/u1.0-28比重(SG)1.02尿胆红素(B1.1.)umo1./1.蛋白(PRo)g/1.尿胆原(UBG)umo1./1.尿潜血试验(B1.D)PH值(PH)6.004.5-8葡萄糖(G1.u)mo1.1.酮体(KET)mg/1.维生素C亚硝酸盐(NIT)肝功(A1.T)工程名称检杳结果单位叁考范围提示谷丙转城醉18.3U/1.0-41检查医生李雯汇总分析检查结论：本次职业健康检查所检工程未见明显异常主检医师签名：公章20年月日姓名I8/8
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