1、 促排卵方案的选择促排卵方案的选择 月经周期的阶段n n月经期（第14天）n n增生期（第514天）（又称卵泡期）n n分泌期（第1528天）（又称黄体期）月经周期各激素生理性变化LH功能n nLH水平在LH窗内，卵泡生长和发育正常，FSH和LH能激活旁分泌信号，使颗粒细胞增殖适当和功能成熟，雌激素和雄激素正常合成，卵泡和卵母细胞完全成熟。而LH水平高于LH上限，抑制颗粒细胞增殖,卵泡闭锁，排卵前卵泡黄体化，卵母细胞发育受损。LH功能n n排卵前E2高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用，使排卵前LH/FSH峰出现，促排卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶
2、解。LH功能1984年在IVF-ET超促排卵中首次引入了GnRH-a 降调节，GnRH-a 能抑制90%的LH，因而有效地抑制了LH峰，是IVF-ET技术的重大突破！使控制性促超排卵方案变得更加方便和容易！目前已成为经典的促排卵方案而广泛地使用。GnRH的发现1 1、常用种类、常用种类 布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林（达布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林（达菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等2 2、激发、抑制、激发、抑制 a a、1212小时后小时后LHLH增加增加1010倍，倍，FSHFSH增加增加
3、5 5倍，雌激素增加倍，雌激素增加4 4倍倍 b b、然后很快下降，、然后很快下降，714714达到降调节作用，但对达到降调节作用，但对FSHFSH比比LHLH作作用更快。用更快。c c、抑制效果：、抑制效果：LHLH下降下降90%90%，FSHFSH下降下降40-60%40-60%。d d、用于激发作用的几个方面：、用于激发作用的几个方面：短方案启动时短方案启动时 防止防止OHSSOHSS时，用以代替时，用以代替HCGHCG（卵泡多，且没有降调节，（卵泡多，且没有降调节，触发触发LHLH峰达到排卵）峰达到排卵）支持黄体功能时，移植后支持黄体功能时，移植后3-63-6天用天用1 1支支 GnR
4、H的发现e e、用于抑制作用：、用于抑制作用：短方案启动后短方案启动后 降调节时（主要抑制降调节时（主要抑制LHLH）3 3、GnRH-aGnRH-a降调节的机制降调节的机制 脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单位脱偶联亚单位脱偶联 受体内流受体内流 调节和催化亚单位脱偶联调节和催化亚单位脱偶联 GnRH使用的目的n na、防止过早LH峰，降低取消率达1450%，降至02%。n n b、长方案降低卵泡期LH，提高卵母细胞质量。n n c、长方案使卵泡发育同步，增加获卵率。n n d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH峰。促排卵方案的选择n n目前目前
5、IVF-ETIVF-ET常用方案常用方案1.1.超长方案超长方案2.2.长方案长方案3.3.短方案短方案4.4.微刺激方案微刺激方案5.5.拮抗剂方案拮抗剂方案6.6.自然周期方案自然周期方案7.7.超短方案超短方案8.8.黄体期促排卵黄体期促排卵9.CC9.CC方案方案长方案特点：是目前普遍使用的促排卵方案，降调节充分，特点：是目前普遍使用的促排卵方案，降调节充分，控制性促排卵比较方便。控制性促排卵比较方便。适应症：对一般患者均适合，主要是卵巢功能正常适应症：对一般患者均适合，主要是卵巢功能正常者。除者。除LHLH特别高，卵巢功能比较差的患者均可使用。特别高，卵巢功能比较差的患者均可使用。分
6、为：短效长方案和长效长方案分为：短效长方案和长效长方案长方案的优缺点优点优点优点优点n n1 1、一旦脱敏可以随时启动。、一旦脱敏可以随时启动。n n2 2、标准的基线上治疗反应一致。、标准的基线上治疗反应一致。n n3 3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。、减少卵泡检测及内分泌检查次数。缺点缺点缺点缺点n n1 1、过度治疗：、过度治疗：8090%8090%过度治疗，需要增加过度治疗，需要增加GnGn用量。用量。n n2 2、增加、增加OHSSOHSS发生率（卵泡多，雌激素水平高）。发生率（卵泡多，雌激素水平高）。n n3 3、黄体功能不全。、黄体功能不全。M 21 24 28 1 3 5 7
7、 9 曲普瑞林0.05 0.1mg/d 月经周期HCG促排卵长方案长方案短效长方案M 21 24 28 1 3 5 7 9 月经周期HCG促排卵长方案长方案长效长方案曲普瑞林或亮丙瑞林1.5-3.75mg超长方案特点：降调节充分，适合LH比较高、内膜容受性差的患者适应症：子宫内膜异位症、子宫肌瘤、PCOS、普通长方案降调节不全者等。超长方案方法：1.1.第第1 1个月经周期第个月经周期第2121天：天：GnRH-a 1.5-3.75mgGnRH-a 1.5-3.75mg 2.2.第第2 2个月经周期第个月经周期第2121天：天：GnRH-a 1.5-3.75mgGnRH-a 1.5-3.75m
8、g 3.3.末次降调节后末次降调节后1414天复查内分泌和天复查内分泌和B B超，适时促超，适时促排卵排卵短方案特点特点：流程简单，对患者而言比较方便。但卵泡容易发流程简单，对患者而言比较方便。但卵泡容易发育不均，有早发育不均，有早发LHLH峰，降调节效果没有长方案充分峰，降调节效果没有长方案充分优点优点优点优点：GnGn用量小，时间短用量小，时间短缺点缺点缺点缺点：1.1.激发作用即可达到排卵期水平，故过早激发作用即可达到排卵期水平，故过早LHLH峰峰510%510%2.2.降低受精率、妊娠率降低受精率、妊娠率短方案n n适应症：适合年龄大，卵巢功能比较差的病人。双侧小卵泡数目6个，AMH0
9、5ng/ml，FSH10miu/mL短方案月经周期M2 3 4 5 6 7 8 9 10 HCG曲普瑞林曲普瑞林0.1mg/d 0.1mg/d 超短方案适合：适合：年龄大，卵巢功能更差的病人，或既往年龄大，卵巢功能更差的病人，或既往COHCOH反应不良的反应不良的患者。患者。特点：特点：特点：特点：是利用是利用 GnRH-aGnRH-a的一过性升高的一过性升高(flare-up)(flare-up)作用，在卵泡早期刺作用，在卵泡早期刺激垂体引起内源性激垂体引起内源性GnGn峰，并与外源性的峰，并与外源性的GnGn协同作用，加宽协同作用，加宽了了FSH FSH 对卵泡的募集窗口，可有效地提高刺
10、激的作用，对血对卵泡的募集窗口，可有效地提高刺激的作用，对血中中FSH FSH 阈值较高的患者尤为合适。阈值较高的患者尤为合适。超短方案月经周期M2 3 4 5 6 7 8 9 10 M2 3 4 5 6 7 8 9 10 曲普瑞林0.1mg/dGnHCG拮抗剂方案特点：避免了超短方案中激动剂的使用造成的卵泡避免了超短方案中激动剂的使用造成的卵泡早期的早期的flare-upflare-up作用；作用；避免了卵泡早期对卵巢的过度抑制；避免了卵泡早期对卵巢的过度抑制；使相对低剂量的使相对低剂量的GnGn用量成为可能。用量成为可能。拮抗剂方案月经周期M2 3 4 5 6 7 8 9 10 M2 3
11、4 5 6 7 8 9 10 GnHCG当优势卵泡直径达到14 mm时拮抗剂拮抗剂黄体期促排卵适合于：自然周期或拮抗剂方案自然周期或拮抗剂方案自然周期或拮抗剂方案自然周期或拮抗剂方案GnRH-aGnRH-a扳机取卵后扳机取卵后扳机取卵后扳机取卵后B B超提示双超提示双超提示双超提示双侧还有多个侧还有多个侧还有多个侧还有多个8mm8mm的患者的患者的患者的患者。方法：取卵当日不黄体支持，取卵当日开始促排卵治疗，取卵当日不黄体支持，取卵当日开始促排卵治疗，取卵当日不黄体支持，取卵当日开始促排卵治疗，取卵当日不黄体支持，取卵当日开始促排卵治疗，Gn Gn 150225IU/d150225IU/d。当
12、月两次取卵后的胚胎全部冻存。当月两次取卵后的胚胎全部冻存。当月两次取卵后的胚胎全部冻存。当月两次取卵后的胚胎全部冻存。如何选择方案、药物n n1、经验n n2、趋势：方案个体化，药物多元化n n3、卵巢储备病例讨论1.1.患者，女，患者，女，3030岁，月经周期岁，月经周期15-4515-45天天1 1次，次，5-75-7天干净，结婚天干净，结婚5 5年未孕，年未孕，男方检查基本正常男方检查基本正常2.2.20152015年年HSGHSG示右侧输卵管阻塞，左侧通畅示右侧输卵管阻塞，左侧通畅3.3.基础内分泌基础内分泌FSH 5.48 miu/mLFSH 5.48 miu/mL，LH 10.22
13、 miu/mL LH 10.22 miu/mL，E2 35pg/ml,P E2 35pg/ml,P 0.6 ng/ml,PRL 26ng/mL0.6 ng/ml,PRL 26ng/mL1.1.患者，女，患者，女，3838岁，月经周期岁，月经周期25-2625-26天天1 1次，次，5-75-7天干净，结婚天干净，结婚9 9年未孕，年未孕，男方检查基本正常男方检查基本正常2.2.20152015年年HSGHSG示双侧输卵管阻塞示双侧输卵管阻塞3.3.基础内分泌基础内分泌FSH 12.48 miu/mLFSH 12.48 miu/mL，LH 9.22 miu/mL LH 9.22 miu/mL，E2 55pg/ml,P E2 55pg/ml,P 0.56 ng/ml,PRL 24ng/mL0.56 ng/ml,PRL 24ng/mL 谢谢 谢！谢！
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