1、十五五”现代医疗保障事业发展规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神和国家、省、关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动全市医疗保障事业高质量、可持续发展，依据国家、省、医疗保障事业发展“十五五”规划和市国民经济和社会发展第十五个五年规划和2035年远景目标纲要关于深化医疗保障制度改革的实施意见，结合实际，制定本规划。一、基础形势（一）“十四五”市医疗保障事业发展成就“十四五”时期是我市医疗保障事业发展进程中极不平凡的五年，全市医疗保障系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，
2、全面落实各级党委、政府决策部署，统筹推进医疗保障各项工作，医疗保障制度进一步完善，基金运行安全平稳，保障能力稳步提升。特别是2019年以来,立足新时代医疗保障职能定位，持续深化医疗保障改革创新，决战决胜医保脱贫攻坚，坚决打赢疫情防控阻击战，积极探索医疗保障精细化管理，医疗保障事业发展取得突破性进展。多层次医疗保障体系建设加快推进，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。制度体系更加健全。完成医疗保障管理体制改革，组建完成医疗保障部门，整合优化基本医疗保险、生育保险、医疗救助、医药价格和药械招采等职能，形成医疗保障工作集中统一归口管理的工作格局。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度顺利整合，
3、建立起全市统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度、“两病”门诊用药保障制度。生育保险和职工基本医疗保险合并实施，大病保险制度更加完善。长期护理保险稳步推进，全面实施重特大疾病医疗救助，医疗保障待遇水平稳步提升。保障水平稳步提高。职工医保统筹基金年最高支付限额由18.5万元提高至25万元；居民医保政府补助标准由每人每年420元提高到550元，统筹基金年最高支付限额由14万、17万提高至18万、22万。居民大病保险按医疗费用保障支付限额从20万元提高至40万元。职工和居民大病保险特药年最高支付限额20万元。职工门诊慢性病由39种增加至73种，居民门诊慢性病由25种增加至62种,将高血压、糖尿
4、病门诊用药纳入居民医保保障范围。全面提高精神障碍类疾病、苯丙酮尿症、血友病等特殊患者医保待遇水平。强化儿童疾病保障，对白血病、先天性心脏病、唇腭裂、脑瘫、孤独症等患儿的医疗康复实施全额保障。-脱贫攻坚成效明显。实施医保精准扶贫政策，贫困人口参加居民基本医疗保险个人缴费部分由政府全额资助，全市1.2万名医保扶贫对象实现应参尽参、应保尽保。全面实施贫困人口大病保险起付线由6000元降低至5000元、报销比例提高5个百分点、取消封顶线等倾斜政策，贫困人口住院发生的医疗费用，实现基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、重特大疾病再救助“一站式”结算，个人自付合规医疗费用控制在5%
5、以内。基金运行规范安全。把维护基金安全作为首要任务，开展基金监管专项整治，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。获批成为省医保基金监管方式创新示范市和“双随机、一公开”检查试点市。创新基金监管方式，引入第三方参与监管，全市医药机构现场稽核检查实现全覆盖。建设医保智能监管审核系统，实现事前、事中、事后全方位审核。建立有奖举报、医保医师管理制度。加大欺诈骗保打击力度,对违规违法行为形成强烈震慑，群众的“救命钱”更加安全。经办服务质效显著提升。实现了所有定点医疗机构HIS系统对接医保智能结算平台，实现了病案、处方及进销存等数据的定时传送。启用官方网站和微信公众号，58项医保业务可在线办理。21个依申请
6、事项全部在省政务服务平台实现全程网办，医保经办服务更高效便民。医保电子凭证全面推开，构建起二维码、身份证、人脸识别、银行卡和社保卡“五位一体”的医保身份识别体系。经办服务网络更加健全，在全市建设医保服务站40个，可办理医保业务14项。推进门诊慢性病“一次办好”，43种门诊慢性病在全市符合条件的定点医院直接办结。医保住院医疗费用结算”诊间办”，患者住院医疗费用达到3万元可不出院进行“诊间结算”，缓解患者住院押金垫付压力。实现了医保缴费电子票据，实现医保缴费全程网办。全国联网结算定点医疗机构33家，实现乡镇（街道）全覆盖。（二）面临形势“十五五”时期，是我市在新的起点上全面深化医疗保障改革，推进医
7、疗保障高质量发展的关键五年。医疗保障工作要顺应我国社会主要矛盾变化，深化改革、勇于探索、完善体制，不断满足人民群众多层次多样化需求。同时，医疗保障工作仍然存在发展不平衡不充分问题。可持续发展面临风险挑战。参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，基金收入存量已定、增量有限，伴随着人口老龄化程度的不断加剧、保障水平不断提高、更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，基金收支平衡和可持续运行压力加大。待遇制度供给不够充分。重大疾病保障存在短板，多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，门诊共济保障能力不足。医保改革协同性有待加强。医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟
8、待突破，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻。常态长效监管机制需要进一步完善。医保治理体系和治理能力还不适应高质量发展要求，精细化管理水平亟待提升，法治管理基础比较薄弱，基金监管工作任重道远。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察和关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻中央和省委、市委、市部署要求，以关于深化医疗保障制度改革的意见为指引，坚持以人民健康为中心，把增进民生福祉、促进社会公平作为发展医疗保
9、障事业的根本出发点和落脚点，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共服务等领域改革,健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制,加快建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则保障适度，促进公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，基本医保制度更加规范统一，保障范围和标准与经济发展水平相适应。强化兜底性保障，有效防范因病致贫返贫。逐步缩小制度间、城乡间待遇差距，待遇保障更加公平适度。稳健
10、持续，防范风险。坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。按上级要求科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，健全基本医疗保险筹资待遇调整机制。建立完善中长期基金运行风险预警和防范机制，确保医保基金可持续运行。精细管理，优质服务。坚持传统线下服务和智能化线上服务创新并行，进一步完善医疗保障管理体系和服务网络，深入推进医保经办数字化转型，在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，使就医结算更加便捷。针对老年人、残疾人等特殊群体，提供更加贴心暖心的医疗保障服务。治理创新，提质增效。坚持在法治轨道上推动医疗保障事业健康发展，依法落实各级政府和用人单位、
11、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。完善医疗保障基金综合监管制度体系，有效利用协议管理、行政监管、行刑衔接等多种手段实施综合治理，进一步规范医疗服务行为，不断提升医保基金使用效率，努力构建共建共治共享开放型医保治理新格局。系统集成，协同联动。坚持协同推进“三医联动”，发挥医保战略性购买在“三医联动”改革中的导向作用，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。统筹协调医疗保障与健康保障、门诊保障与住院保障、居民医保与职工医保的关系，系统集成推进医保改革。（三）发展目标“十五五”期间，持续推进医疗保障制度改革发展，医保制度更加成熟、定型。完善基本医疗保险，规范补充医疗保险，大力发展商
12、业健康保险，优化多层次医疗保障体系；全面推进支付方式改革，深化医疗服务价格改革，不断强化医疗保障基金监管，稳步提升医保管理绩效，保障医保制度可持续运行；发挥医保基金战略性购买作用，促进医保、医疗、医药系统集成、协同发展。力争到2025年，基本医疗保障制度完善、公平、可持续，多层次医疗保障体系结构合理、协调衔接、协同发展，支付、监管机制高效严密，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，医保支付、价格管理、基金监管综合功能充分发挥，医疗保障与医疗服务体系良性互动，人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。到2035年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，
13、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展，各方责任合理分担的多层次医疗保障体系。待遇保障公平适度，基金监管智能高效，经办管理规范统一，医保、医药、医疗协同发展，基金运行稳健持续，实现更好保障病有所医的目标。三、健全完善多层次医疗保障体系（一）精准实施基本医保参保扩面坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，实施基本医保全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加居民基本医疗保险，着力巩固和扩大基本医保覆盖面，实现从制度全覆盖向人员全覆盖转变，全市常住人口实现应保尽保。在确保参保人数据信息安全的前提下，推进与部
14、门间信息共享，实现精准扩面，全面提升参保质量。（二）健全医疗保障待遇制度稳步提高基本医疗保险待遇保障水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。加强门诊保障，按照国家、省统一部署，调整职工医保个人账户计入比例，2022年建立职工医保门诊共济机制和普通门诊统筹制度；全面取消居民医保普通门诊起付线，到2025年，居民医保普通门诊基金最高支付限额在2020年基础上平均提高50%左右；提高门诊慢性病保障水平，2025年底前门诊慢性病医保支付比例不低于65%,根据全省门诊慢性病基本病种要求，做好我市有关门诊慢性病病种的规范统一工作；落实国家医保谈判药品门诊用药保障机制，药品品
15、种实行动态调整。加强住院保障，降低多次住院参保人员基本医保起付标准，适度提高住院费用支付比例。完善医疗救助制度。修订完善市医疗救助办法，科学确定救助对象、范围和标准，规范医疗救助保障范围，完善救助对象参保缴费补助政策。建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，将医疗救助资金纳入各级财政年度预算。做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略的有效衔接，逐步转化脱贫攻坚期的超常规保障政策，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，筑牢民生托底保障防线。强化基本医保、补充医保、医疗救助和商业保险制度
16、衔接，梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。（三）健全医保基金监管体制机制依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，督促医疗机构建立基金使用自查自纠制度，健全定点医疗机构协议履行考核评价体系。加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格执行医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。加强执法稽核人员配备，推动建立医保基金
17、稽核队伍。健全完善监督检查制度。常态化开展医保基金“双随机、一公开”检查，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的监督检查制度。持续开展执法规范化、标准化建设活动，制定全市统一的检查流程和检查标准，加强案件法制审核和执法档案管理，确保执法公开、公平、公正。加强执法能力建设，建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费,提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。完善社会监督制度。支持社会各界参与医疗保障基金监管，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。建立医保基金社会监督
18、员制度，强化社会监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全完善医疗保障舆情分析制度、基金监管要情报告制度。建立医保基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。加强医保基金风险预警。建立医保基金中长期精算管理机制，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。定期编制精算分析报告，对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析，推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡，
19、有效防范和化解医保基金运行风险。建立基金运行风险监测指标体系，加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险。加强医保基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，建立健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系，科学评价医疗保障基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。四、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系优化医疗保障公共服务。加大流程再造力度，统一规范全市医保经办规程，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、普惠性商业医疗保险、医疗互助等医疗保障业务”一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，全面打造医保服务品牌。持续
20、深入开展医疗保障系统作风建设，推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，实现高频服务事项“跨省通办”，扎实抓好“随时办”“预约办”服务。健全医保经办服务体系。大力推进医保公共服务标准化、规范化、一体化、信息化“四化”建设，持续推进医保经办服务下沉，依托基层便民服务中心、党群服务中心、医疗机构及金融机构等服务平台，打造“最后一公里”服务圈,不断提升医保服务可及性和参保群众的满意度、获得感。2022年医保便民服务站点覆盖到有条件的村（社区），实现“小事不出村、大事不出镇”。加大业务培训力度，不断提升经办能力和医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。
21、规范异地就医结算管理制度。完善异地就医直接结算相关制度和规程，建立省内跨市异地就医直接结算信息沟通机制和应急联动机制，探索建立跨区域就医协议管理机制，推动实施属地监管，提高监管效能。提高异地就医直接结算率,2022年7月底之前实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植术后抗排异5个门诊慢性病相关治疗费用跨省直接结算工作，同时扩大跨省直接结算医疗机构覆盖范围，实现住院、普通门诊、门诊慢性病费用的线上线下一体化异地就医结算服务。强化网络安全管理。提升网络安全责任意识，压实网络安全主体责任。不断健全完善医保信息网络安全管理制度，建设信息网络安全综合管控平台，实现网络安全防护和管控透明
22、化。持续开展网络安全动态防御、预警监测和风险评估,定期开展网络安全检查，完善应急演练工作机制，提升安全防范和应急处置能力。进一步规范医保核心数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障人才培养。实施医疗保障人才培养工程，招考、选调临床医学、药学、精算统计、信息化、法律等专业人员充实到医保队伍。开展干部轮岗交流，完善监督考核和奖惩机制，锻造一支讲政治、有正气、懂业务、敢担当、善创新的高素质、专业化医疗保障干部队伍。五、保障措施（一）坚持党的全面领导。坚持各级党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，加强作风建设，提升执
23、行能力，锤炼过硬队伍，始终把纪律和规矩挺在前面，狠抓党风廉政建设，压紧压实全面从严治党主体责任，从严教育管理监督干部，持续营造风清气正的政治生态。（二）建立健全推进机制。结合实际制定政策措施，落实时间表和路线图，协同推进各项任务。加大对医疗保障事业投入，有效落实各项行动计划和规划项目。建立部门协同机制，加强医保、财政、人社、税务、卫生健康、民政、市场监管、公安、审计等部门之间的沟通协调，推进实现信息互通共享。完善监督管理协作联动工作机制，形成打击欺诈骗保行为的部门合力，切实维护医疗保障基金安全。（三）切实强化法治保障。深入学习习近平法治思想，加强医保法治建设，为医疗保障事业发展营造良好法治环境
24、健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单，规范行政执法,强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护群众合法权益。加大普法力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，做到尊法、学法、守法、普法。（四）营造良好舆论氛围。加强医保政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项广泛听取意见，落实重大改革社会稳定性评估。充分调动各方支持，加强配合改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。加强政务公开，推进医疗保障决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开。建立利益表达机制，畅通医保诉求渠道，有效防范和化解矛盾纠纷。
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