2018重症营养指南精要.pdf

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1、实用标准文案 精彩文档 A.营养评估 A1. 基于专家共识，我们建议对所有入住ICU 的预计自主进食不足的患者 评定其营养风险（ NRS2002 评分，NUTRIC 评分）。营养风险高的患者是最可能从 早期肠内营养获益的患者。 A2. 基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸 风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结 合蛋白、人体测量等译注） 或替代指标用于营养评估， 因其在重症患者的适 用未得到确认。 A3a. 如果条件允许， 建议使用间接能量测定 (IC) 确定患者的能量需求， 除 非存在影响 IC 测量准确性的因素。 A3b. 基于专家共

2、识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简 化的基于体重的算法（ 2530kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q ） A4. 基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症 患者较普通患者需更高比例的蛋白1.22g/kg，是否在普通肠内营养制剂的基 础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估译注） B.肠内营养的起始 B1. 我们推荐不能进食的重症患者在2448小时内开始早期肠内营养。 B2. 我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3. 基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和 SICU的患者，虽然在肠 内营养起始的时候应该评估胃肠道功能

3、，但肠道收缩的明显标志 （指肠鸣音和排 气排便译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a. 我们推荐对于高误吸风险的患者 （D4）或对胃内肠内营养不耐受的患 者应降低营养输注速度。 B4b. 基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营 养。 实用标准文案 精彩文档 B5. 基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟 至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/ 再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1. 基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重 程度低（ NRS2002=72小时的患者适宜使用 滋养性肠内营养

4、（ 10-20kcal/h ，不超过 500kcal/d 译注）或足量肠内营养， 两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3. 基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002=5 分， NUTRIC=5 分 不包括 IL-6 ） 或严重营养不良的患者应在24-48 小时内尽快达到 目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征 （指长期进食或严重营养不良患者不适当 补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍译注）。在入住第一周， 应该在 48-72 小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80% 以上才能获得肠内营养的临床 获益。 C4. 我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在

5、1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见 M和 P)。(还有肠瘘 患者也可能需要更多！译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1. 基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免 轻易中断肠内营养。 我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延 并防止营养输注不足。 D2a. 我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b. 我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量=5 分， NUTRIC=5 分）或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住 ICU后尽快使用肠外营养。 G3. 不论营养风险高或低的患者， 如

6、果单独使用肠内途径7-10 天仍不能达 到能量或蛋白需求的60% 以上，我们推荐考虑使用补充性肠外营养。对可使用部 实用标准文案 精彩文档 分肠内营养的重症患者提前使用补充性肠外营养不能改善临床结局，且反而可能 有害。 H.优化肠外营养的功效 H1. 基于专家共识，我们建议制定营养预案并运用营养支持小组以整合营 养支持策略，最大化肠外营养的功效并降低其相关风险。 H2. 我们建议对适合的患者（高营养风险或严重营养不良）的患者在入住 ICU第一周需要肠外营养时，使用低热卡(=1.2g/kg/d ）的配方。 H3a. 我们建议重症患者在起始肠外营养的第一周，即使考虑有必须脂肪酸 缺乏的可能，也应把

7、大豆油（其脂肪酸成分主要是长链的含两个不饱和双键的 w-6 脂肪酸 亚油酸 译注）来源的静脉脂肪乳剂限制在每周100g （通常会分 成两次使用）。 H3b. 同大豆油脂肪乳剂相比， 其他脂肪乳剂可能改善临床结局；然而，由 于目前在美国难以获取其他脂肪乳剂，我们现在无法做出推荐。基于专家意见， 如果这些脂肪乳剂（ SMOF 、MCT 、OO 、FO ）进入美国，我们建议将其用于适用肠 外营养的重症患者。（可怜的美国人民！ 这些新型脂肪乳剂在中国已经全部上市， SMOF 商品名是合文，含 MCT 的有力能、力文，含 OO的有克林诺， FO商品名是尤 文。译注） H4. 基于专家共识，标准的商业化的

8、肠外营养（即工业化的“三升袋” 译注）对比自配的肠外营养混合液在临床结局方面无明显差别。 H5. 我们推荐一般的 ICU患者将血糖控制于7.8 （或 8.3 ）-10.0mmol/L 。 特殊患者（心血管术后、脑外伤）的血糖控制或许有所不同，但已超出本指南的 范围。 H6. 我们推荐不要将肠外的谷氨酰胺常规用于重症病房。 H7. 基于专家共识，我们建议随着肠内营养耐受的改善，应逐渐减少肠外 营养供能，当肠内途径可获得目标能量需求的60% 以上时停用肠外营养。 I. 肺功能衰竭 实用标准文案 精彩文档 I1. 我们不建议急性呼吸衰竭的ICU 患者使用高脂 / 低糖的配方用于降低 呼吸商和 CO2

9、的产生。（勿与 E3混淆） I2. 基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量过 多的患者） 使用减少液体用量的高能量密度肠内营养制剂。（肠内营养的标准能 量密度是 1kcal/ml ，此类患者可将能量密度升高至1.5-2.0kcal/ml。译注） I3. 基于专家共识，我们建议密切监测血磷浓度，并在需要时予以补充。 J. 肾功能衰竭 J1. 基于专家共识，我们建议ARF或 AKI 的 ICU患者应遵循 ICU对蛋白 （1.2-2g/kg/d）和能量（ 25-30kcal/kg/d）的一般建议。如果患者有明显的电 解质紊乱，可考虑使用特殊类型的营养配方（如低磷、低钾的配方译注）

10、。 J2. 我们推荐经常血透或CRRT 的患者增加蛋白用量至2.5g/kg/d 。不必为 了避免或推迟开始透析的时间而限制蛋白的摄入。 K. 肝功能衰竭 K1. 基于专家共识我们建议，由于存在腹水、血容量不足、水肿、门脉高 压、低白蛋白等并发症， 对于肝硬化和肝衰的患者应使用干重或正常体重来计算 能量和蛋白需求量， 而不是用实际体重。 肝衰患者应避免限制蛋白入量，其蛋白 用量同其他重症患者无差别。（见C4） K2. 基于专家共识，我们建议给急 / 慢性肝病的 ICU 患者提供营养治疗时首 选肠内营养。 K3. 基于专家共识，我们建议急 / 慢性肝病的 ICU患者使用标准剂型的肠内 营养。在使用

11、 luminal-acting antibiotics（不懂肝病，谁能告诉我这是啥？ 译注）和乳果糖的一线治疗的基础上， 没有证据表明肝性脑病的ICU患者使 用支链氨基酸在改善昏迷等级方面有更多获益。 L. 急性胰腺炎 实用标准文案 精彩文档 L1a. 基于专家共识，我们建议对急性胰腺炎患者评估病情严重度和营养状 况，以指导营养治疗。 由于疾病的严重程度可能迅速变化，我们建议经常评估患 者对喂养的耐受性和对专门的营养治疗的需求。 L1b. 我们建议轻度急性胰腺炎的患者恢复经口进食，不必提供专门的营养 治疗。如果发生意外的并发症或在7 天内无法恢复经口进食， 应考虑使用专门的 营养治疗。 L1c

12、. 我们建议中度和重度急性胰腺炎的患者应使用鼻（或口）肠营养管， 肠内营养应以滋养速度起始，在液体复苏完成后达到目标剂量（大约在进入ICU 后 24-48 小时）。 L2. 我们建议重症急性胰腺炎患者在起始肠内营养时使用标准的聚合配方 制剂。虽然前景很好， 但目前尚无充足的证据推荐重症急性胰腺炎患者使用免疫 强化型制剂。 L3a. 我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者首选肠内营养。 L3b. 我们建议重症急性胰腺炎患者从胃或空肠途径提供肠内营养，两种途 径在耐受性或临床结局方面没有差别。 L4. 基于专家共识，我们建议对不耐受肠内营养的中度和重度急性胰腺炎 患者使用改进耐受性的措施 （如尽

13、早开始肠内营养， 胃管改为空肠营养管， 改用 短肽或氨基酸制剂，改用低脂制剂等译注）。 L5. 我们建议接受早期肠内营养的重症急性胰腺炎患者可以考虑使用益生 菌。 L6. 基于专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者无法使用肠内营养时， 应在发生胰腺炎一周后使用肠外营养。 M.外科部分 创伤： M1a.和其他重症患者一样， 我们建议创伤患者在创伤发生后早期（受伤后 24-48 小时）， 一旦血流动力学稳定就尽早使用高蛋白聚合配方的早期肠内喂养。 实用标准文案 精彩文档 M1b.我们建议严重创伤的患者可以考虑使用免疫调节型营养制剂。 创伤性脑损伤： M2a.和其他重症患者一样，我们建议患者在创伤发

14、生后早期（受伤后 24-48 小时），一旦血流动力学稳定就尽早使用早期肠内喂养。 M2b.基于专家共识，我们建议创伤性脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节 配方制剂或添加 EPA/DHA 的标准配方制剂。 腹腔开放患者： M3a.和其他重症患者一样，我们建议没有肠道损伤的腹腔开放患者早期 （受伤后 24-48 小时）使用早期肠内营养。 M3b.基于专家共识，我们建议腹腔开放患者每流失一升引流液额外补充 15-30g 蛋白。能量需求的计算和其他ICU患者相同（见 A）。 烧伤： M4a.基于专家共识，肠道有功能且自主进食不能满足预计的能量需求的烧 伤患者应提供肠内营养。 肠外营养应限于不能使用肠内营

15、养或肠内营养不耐受的 烧伤患者。 M4b.基于专家共识， 我们建议有条件的话， 烧伤患者每周使用间接能量测 定评估能量需求。 M4c. 基于专家共识，我们建议烧伤患者应摄入1.5-2.0g/kg/d的蛋白。 M4d.基于专家共识， 我们建议烧伤患者应极早起始肠内营养（如果可能的 话，在受伤后 4-6 小时开始）。 N.全身性感染（ Sepsis） 实用标准文案 精彩文档 N1. 基于专家共识，我们建议重症患者在诊断严重全身性感染（severe sepsis ）或感染性休克（ septic shock）后 24-48 小时内，完成复苏且血流动力 学稳定后开始接受肠内营养。 N2. 我们建议，不论

16、患者的营养风险如何，在严重全身性感染和感染性休 克的急性期不要使用全肠外营养或在肠内营养的基础上加用肠外营养。 N3. 由于现有数据有矛盾，我们无法对全身性感染患者使用硒、锌和抗氧 化剂做出推荐。 N4. 基于专家共识，我们建议全身性感染患者在早期使用滋养性的肠内营 养（10-20kcal/h ，不超过 500kcal/d ），耐受的情况下在24-48 小时后增加至 目标剂量的 80% 以上维持至第一周结束。我们建议提供1.2-2.0g/kg/d的蛋白。 N5. 我们不建议严重全身性感染患者常规使用免疫调节型营养制剂。 O.大手术后（入院即入住SICU的除外） O1. 基于专家共识，我们建议所

17、有术后的ICU患者进行营养风险的评定 （如 NRS2002 评分或 NUTRIC 评分），不要使用传统的内脏蛋白（血清白蛋白、前白 蛋白、转铁蛋白）水平作为营养指标。 O2. 我们建议可耐受的患者在术后24 小时内开始肠内营养， 因其可以比肠 外营养或无营养支持带来更好的临床结局。 O3. 我们建议需要肠内营养的术后SICU患者常规使用免疫调节配方制剂 （同时含精氨酸和鱼油）。 O4. 我们建议多种术后状态的患者使用肠内喂养，包括长期肠梗阻、肠吻 合、腹腔开放、 需要血管活性药维持血流动力学稳定。每种情况应根据安全性和 临床判断采取个性化的治疗策略。 O5. 基于专家共识，我们建议上消化道大手

18、术后且肠内营养不可用的患者 应使用肠外营养（只在预计的治疗时间=7天的情况下）。除非是高营养风险的 患者，肠外营养不应该在术后立即开始，而应该延迟5-7 天。 O6. 基于专家共识，我们建议在术后恢复饮食的过程中，患者在耐受的情 况下可以使用固体食物，首次进食不要求必须是清流食。 实用标准文案 精彩文档 P.慢性重症患者 P1. 基于专家共识，我们建议慢性重症患者（定义为持续器官功能衰竭、 需待在 ICU大于 21 天的患者）使用强化高蛋白肠内营养治疗，并在可行的情况 下使用阻抗训练。 Q.肥胖的重症患者 Q1. 基于专家共识，我们建议不能维持自主进食的肥胖患者在进入ICU后 24-48 小时

19、开始早期肠内营养。 Q2. 基于专家共识，在ICU患者通用的评估方式的基础上，我们建议肥胖 的 ICU患者的营养评估还应注重于代谢综合征的生物指标、合并症的评价和炎症 水平的测定。 Q3. 基于专家共识，我们建议肥胖的ICU患者的营养评估应注重于中心性 肥胖、代谢综合征和肌肉减少的证据，BMI40 ，SIRS，或其他与肥胖相关性心血 管病和死亡率升高有关的合并症。 Q4.基于专家共识，我们建议给肥胖的ICU 患者使用高蛋白低热卡的喂 养方式，以维持瘦体重、动员脂肪储备、减少过度喂养的代谢并发症。 Q5. 基于专家共识，我们建议对于所有类型的肥胖，肠内营养供能不要超 过间接能量测定值的65-70

20、% 。如果没有间接能量测定， BMI在 30-50 的患者按实 际体重提供 11-14kcal/kg/d的能量， BMI50的患者按理想体重提供 22-25kcal/kg/d的能量。我们建议BMI在 30-40 的患者按理想体重提供 2.0g/kg/d的蛋白， BMI=40的患者按理想体重提供2.5g/kg/d的蛋白。 Q6. 基于专家共识，我们建议在可能的情况下给成年的肥胖ICU患者提供 低能量密度和低热氮比的肠内营养制剂。肥胖患者的过度炎症反应提示免疫调节 配方制剂可能具有潜在益处，但目前尚缺乏可靠证据对此做出推荐。 Q7. 基于专家共识，我们建议使用肠内营养的肥胖重症患者还应监测高血 糖、高脂血症、容量过多、肝脏脂肪堆积等情况的恶化。 Q8. 基于专家共识，我们建议做过减重手术的肥胖ICU患者在使用含糖的 静脉液体或营养治疗之前补充维生素B1。此外还应考虑评价和治疗微量营养素 和微量元素的缺乏，比如钙、维生素B1、维生素 B12 、叶酸、铁、硒、锌、铜。 实用标准文案 精彩文档 R.临终状态的营养治疗 R1. 基于专家共识，我们认为人工营养和水化对于无效治疗和临终状态不 是必须的。是否提供人工营养和水化应基于证据、最佳实践、临床经验和判断； 以及和患者、家属、和 / 或授权人的有效沟通；和对患者自主权和尊严的尊重。