中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）.docx

1、中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）摘要随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策进一步放开后高龄产妇的增加，妊娠期糖尿病（GDM）的患病人数逐年攀升，严重威胁母儿健康，亟须对GDM孕妇及其子代进行规范化管理。中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会组织内分泌代谢病学、妇产科学、儿科学、营养科学等领域专家共同撰写了中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）。该指南共六章，主要内容包括GDM母儿共同管理的意义、GDM诊断与筛查、GDM孕妇管理方案、GDM孕妇子代管理方案等。该指南强调GDM孕妇及其子代共同管理的重要性及必要性，阐述了GDM孕妇及其子代监测和管理的具体策略。该指南的颁布

2、将有助于指导和帮助临床医师对GDM孕妇及其子代进行全方位、全生命周期的规范化管理，旨在进一步改善母儿近远期健康。第一章背景随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策放开后高龄产妇的增加，妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）患病人数逐年攀升，已成为妊娠期最常见的妊娠相关并发症之一。GDM会显著增加不良妊娠结局的风险，包括自然流产、胎儿畸形、先兆子痫、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等I,甸0尽管GDM患者在怀孕期间得到了诊断和治疗，但GDM对孕妇和胎儿健康的影响并不随着妊娠的结束而终止,对母儿有终身的持久影响。有

3、GDM病史的女性发生2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)及心血管疾病的风险更高，其子代发生肥胖、糖代谢异常和心血管疾病的风险也显著增加I,甸oGDM孕妇及其子代接受全生命周期规范化管理，有助于促进血糖控制，降低不良妊娠结局的发生风险，阻断代谢疾病代际恶性循环。然而，目前国内外尚缺乏针对GDM母儿共同管理的指南。因此，由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会牵头，内分泌代谢病学、妇产科学、儿科学、营养学等多学科、多领域专家共同参与，在国内外GDM相关领域最新证据的基础上，结合中国临床实践，制定了中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南(2024版)，旨在提升GDM母儿共同管理

4、意识，规范管理策略，改善母儿近远期结局，减轻疾病带来的社会和经济负担。第二章编写说明本指南编制流程按照背景审查、证据检索与评价、起草框架与初稿、专家意见征集、撰写终稿等步骤进行。由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会发起和牵头制订，由北京协和医院临床医学研究所提供方法学支持。本指南适用于参与GDM母儿全生命周期管理的相关医护人员。为确保本指南的代表性及专业性，邀请全国30多所大学附属医院、三级甲等医院的40余位内分泌代谢病学、妇产科学、儿科学、营养学专家共同参与，包括执笔者、专家委员会等。2023年9月开始文献检索、文献筛选与评价，并在整个撰写、修订过程中实时更新文献，纳入GDM相关指南、共识

5、系统综述、Meta分析、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)、观察性研究等。英文文献检索以PUbnIed、WebofScienceEmbaseCochraneLibrary、ScopusOVid等数据库为基础，中文文献检索以中国生物医学文献数据库、中国知网、万方知识数据服务平台、维普中文期刊服务平台等数据库为基础，采用“GDM、gestationaldiabetesmellituslifestyleintervention、physicalactivity、dietaryintervention、nutritionalintervention、hypog

6、lycemicagents、insulinmetforminglucosemonitoringpostpartumfollow-upneonatalmonitoringbreastfeedingchildrengrowthanddevelopmentspediatricobesitytype2diabetesinchildrenandadolescents和“妊娠期糖尿病、生活方式干预、运动干预、饮食干预、营养干预、降糖药物、胰岛素、二甲双服、血糖监测、产后随访、新生儿监测、母乳喂养、儿童生长发育、儿童肥胖、儿童及青少年2型糖尿病”等检索词。检索时间为建库至2024年8月31日。本指南采用推荐

7、意见分级的评估、制订和评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法进行证据质量和推荐强度分级。推荐等级：对于有良好和一致的科学证据支持(有RCT支持)的证据推荐等级为A级，对于有限的或不一致的文献支持(缺乏RCT支持)的证据推荐等级为B级，对于主要根据专家观点的证据推荐等级为C级。基于检索结果，指南执笔者汇总循证医学证据，综合我国诊疗现状和临床实践经验，参考相关临床指南制定基本规范，撰写形成初稿。专家委员会针对初稿内容，通过线上线下讨论商议，提出修改、补充意见，确定推荐意见及指南具体内容，形成本指

8、南。在传播、实施与推广方面，将依托中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会、中华糖尿病杂志及中国研究型医院杂志，举办全国性相关研讨会议；依托本指南发布，开展指南巡讲，加强学术交流；建立内分泌科、妇产科、儿科和营养科等多学科协作的GDM母儿共同管理示范模式。第三章GDM诊断与筛查目前，不同国家、地区采用的GDM诊断标准并不一致A9。我国采用在妊娠期行75g口服葡萄糖耐量试验(Oralglucosetolerancetest,OGTT)作为GDM的诊断方法，诊断标准为：5.1mmol/LW空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)7.0mmolL,OGTTIh血糖三10.0mmolL

9、8.5mmolL0GTT2h血糖11.1mmolL,任何一个时间点血糖值达到上述标准即诊断GDM,但孕早期单纯FPG5.1mmol/L不能诊断，需要随访。在诊断GDM时，应注意与妊娠期显性糖尿病(妊娠期任何时间达到非孕人群糖尿病诊断标准)和孕前糖尿病合并妊娠区分。GDM包括Al型和A2型,其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为Al型GDM,需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM1】o所有孕妇首次产前检查时可进行FPG或糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAlc,HbAlc)筛查。具有GDM高危因素一级亲属糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿分娩史、超重或

10、肥胖、年龄三35岁、孕早期空腹尿糖反复阳性、多囊卵巢综合征病史、不良孕产史、心血管疾病史、高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L和（或）甘油三酯2.8mmolL的孕妇，如首次产检血糖正常，也应定期检测血糖，必要时及早行OGTT。如果血糖持续正常,也必须于妊娠2428周行75gOGTT,必要时妊娠晚期可再次评估。非GDM高危孕妇妊娠2428周行75gOGTT评估糖代谢状态口710o第四章GDM孕妇管理方案一、运动干预推荐意见1妊娠前和妊娠早期规律运动可明显降低孕妇GDM发生风险；规律运动可改善GDM孕妇的糖代谢，减少母儿不良结局（A级）妊娠前和妊娠早期规律运动与GDM风险呈显著负相关11o一项纳入

11、26项RCT的荟萃分析发现，运动干预可使GDM的发病风险降低38%ci2而在妊娠早期即开始进行专业监督下的运动干预，GDM的发病风险降幅更为显著口咒妊娠前1年内运动并坚持运动至妊娠20周，可使妊娠期患GDM的风险下降60%口41。对于超重或肥胖的孕妇，运动可使GDM发病风险显著降低，FPG及餐后血糖改善，妊娠期体重增加（gestationalweightgain,GWG）减少，胰岛素抵抗改善“腔。在诊断GDM的孕妇中，运动使FPG及餐后血糖降低，需要胰岛素治疗的比例降低，胰岛素治疗的起始时间明显延迟且用量显著减少18-21O妊娠期运动还有助于降低产前抑郁和焦虑的发生风险和严重程度，提高孕妇生活

12、质量。妊娠中晚期规律运动，可显著降低GDM孕妇剖宫产和巨大儿的发生率O妊娠期坚持运动的孕妇更有可能产下正常出生体重儿，在不增加小于胎龄儿（smallforgestationalageinfant,SGA）风险的情况下，预防大于胎龄儿（largeforgestationalageinfant,LGA）的发生，并降低子代未来罹患慢性疾病，如糖尿病、肥胖和心血管疾病的风险.I。在运动过程中，孕妇心率和胎心率增加，血压值与基线水平相比略有变化，鼓膜温度略有升高，但均在正常范围内，在运动结束后恢复到基线水平。因而,GDM孕妇按照指南中运动相关指导原则开展适当、规律的运动，发生急性不良反应的风险较小推荐意

13、见2无运动禁忌证的GDM孕妇,每周至少5d每天进行30min,或每周至少累积150min的中等强度运动（C级）运动开始的最佳时间尚没有明确的定义，建议在孕前或孕早期开始。无运动禁忌证的孕妇，每周至少5d每天进行30min,或每周至少累积15Onlin的中等强度运动，并根据医师指导进行个体化调整1026-28O运动强度可以通过心率、Borg主观疲劳程度量表和谈话测试进行评估。孕妇运动时心率达到最大心率计算方法为220-年龄（岁）的40%59%或Borg主观疲劳程度量表得分在1314分（“有一点吃力”）提示运动达到中等强度水平，谈话测试时能正常交流提示运动强度合适”。妊娠前无运动习惯的孕妇，妊娠期

14、运动应从低等强度开始，渐进式运动。高强度或超过45min的长时间运动可能导致低血糖。因此，孕妇在运动前摄入足够的能量或限制运动的强度和时间，对于最大限度地降低低血糖风险至关重要诬0运动的禁忌证包括：严重心血管、呼吸系统或全身性疾病、子宫颈机能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盘（妊娠28周后）、不明原因的持续阴道流血、先兆早产、胎膜早破、胎儿生长受限、妊娠期高血压控制不理想（包括妊娠合并慢性高血压者血压控制不理想及重度子痫前期者病情控制不理想）、重度贫血、甲状腺疾病控制不理想等口”1o止匕外，当孕妇运动时出现以下情况，应立即停止运动：血糖过低（3.3mmolL）或过高013.9mmolL）、

15、阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、腹痛、肌肉无力影响平衡、肌肉疼痛或肿胀等ei26,28o推荐意见3有氧运动、抗阻运动或两者结合均是妊娠期可接受的运动形式（C级）有氧运动主要指大肌肉群重复和连续的运动，如散步、骑自行车、慢跑和游泳等。抗阻运动指在静息状态下克服自身重量或外来阻力使大肌肉群进行收缩的自主运动，如哑铃、阻力器械或弹性阻力带的练习等。多项RCT表明，有氧运动、抗阻运动或两者结合对控制GDM孕妇FPG及餐后血糖、HbAlC和降低胰岛素使用率有效止匕外，妊娠期间激素水平变化会导致韧带松弛，因此，孕妇可以根据需求和能力进行个性化的伸展运动，如舒缓类瑜伽等。

16、妊娠期应避免的运动形式包括易引起摔倒、外伤或者碰撞的运动,如接触性运动（足球、篮球和拳击等）和一些高风险运动（滑雪、冲浪、越野自行车、骑马等）。妊娠期间，尤其是妊娠早期，还应避免引起母体体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。妊娠晚期，孕妇的腰椎及背部肌肉负担较大，此时不建议进行有负重的运动，以防止肌肉损伤、胎膜早破、胎盘早剥等不良事件的发生。潜水和跳伞等运动在妊娠期间也应当避免口口。运动常见的体位包括站立位、坐位、四足体位、仰卧位、侧卧位。站立位不适用于妊娠晚期，此时孕妇子宫增大，腹部负荷较重，容易失去平衡；坐位适用于整个妊娠期；四足体位在整个妊娠期适用，且便于开展各种类型运动，但保持时间不宜过

17、长，以免损伤颈椎；仰卧位时增大的子宫会压迫下腔静脉，影响静脉回流，易导致仰卧位综合征，因此不建议妊娠晚期采用，如果孕妇在平躺运动时感到头晕、恶心或不适，应调整运动体位；侧卧位同样适用于整个妊娠期，建议左右侧卧位交替进行M。推荐意见4妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范（C级）运动期间，孕妇应当有充足的水分供给，穿着宽松的衣物，并避免在高温和高湿环境中运动，注意运动前热身和运动后放松。当孕妇在运动过程中出现任何不适，都应停止运动，必要时就医。对于需要使用胰岛素治疗的孕妇，需警惕运动引起低血糖的发生，注意避免低血糖反应和延迟性低血糖，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动ioO推荐意见5

18、根据分娩方式（阴道分娩或剖腹产）以及有无并发症,GDM产妇可以在产后适时恢复运动（C级）产妇在分娩后参与运动的水平降低，增加了超重、肥胖和T2DM的风险。产后坚持运动有助于形成长期的健康生活方式。根据分娩方式(阴道分娩或剖腹产)以及有无内科或外科并发症，对产妇身体状况和伤口恢复情况进行随访，在条件允许的情况下，指导产妇尽早下床活动，可进行产褥期保健操，并逐渐增加有氧运动及力量训练。盆底肌锻炼可以在产后立即开始。腹部强化运动可以降低产妇腹直肌分离的发生率。哺乳期妇女定期进行有氧运动有助于改善心血管健康,而不会影响乳汁的分泌量和组成。哺乳期妇女应考虑在运动前给婴儿哺乳或吸出乳汁，以避免乳房肿胀引起

19、不适2口。二、营养干预推荐意见6GDM孕妇在制定营养方案前应进行全面的评估，推荐由专业营养师提供个体化的营养方案(B级)由孕妇、产科医师、内分泌科医师和熟悉GDM管理的营养师，根据孕妇孕前体重指数(bodymassindex,BMI)、血糖水平、GWG速度、饮食习惯、个人偏好和经济水平等，共同制定个性化的医学营养治疗(medicalnutritiontherapy,MNT)方案。MNT方案应提供充足的能量摄入，以保证母儿健康，实现血糖控制目标，并促进妊娠期适宜的体重增长OMNT能够有效改善GDM孕妇的血糖控制和不良妊娠结局，包括降低FPG.餐后血糖和稳态模型评估胰岛素抵抗指数(homeosta

20、sismodelassessmentofinsulinresistance,HOMA-IR),减少胰岛素治疗需求，降低妊娠期高血压疾病发病率和剖宫产率，降低新生儿出生体重，降低LGA和巨大儿发病率以及新生儿重症监护室住院率的。此外，孕前的健康饮食习惯也与GDM风险降低有关即。营养师应为GDM孕妇提供定期MNT随访，以优化治疗方案，达到更好的治疗效果。随访应包括首次MNT访视，然后在1周内及23周内进行后续随访。在妊娠期间，应每23周或根据需要安排额外的MNT随访Mo为了评估MNT效果，营养师应在每次随访时监测和评估以下内容，并与治疗目标进行比较，及时调整营养方案，包括但不限于：（1）膳食/营养

21、相关结果：每日膳食营养素摄入量及其与血糖的关系，孕妇对MNT的依从性，运动情况等。（2）测量/检验相关结果：体重变化、血糖监测结果、实验室检查结果等。（3）专科治疗相关情况：协助内分泌科和产科医师决定是否需要开始药物治疗，是否需要调整药物的剂量（如已使用）mo需要强调的是，GDM孕妇在分娩后也应继续保持健康饮食习惯，以降低产后体重增长和未来患代谢性疾病的风险即加。止匕外，部分孕妇因严格营养干预而感到焦虑、抑郁，应关注GDM孕妇整个妊娠期间的精神及社会心理状态，必要时及时转诊以寻求进一步心理评估或治疗：34o推荐意见7GDM孕妇根据孕前BMI、理想体重、GWG情况、孕周等决定每日总能量摄入，以妊

22、娠早期不低于1600kcal/d（1kcal=4.184kJ）,妊娠中晚期18002200kcal/d为宜;孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d,妊娠中晚期适当增加（C级）GDM孕妇根据孕前BMI、理想体重、GWG情况、孕周等决定每日总能量摄入。控制能量摄入有助于维持血糖水平和适宜GWG,同时有助于降低巨大儿风险；但过分限制能量摄入(少于1500kcal/d)会增加酮症发生风险。妊娠中晚期可根据不同情况增加能量摄入。目前，有关GDM孕妇适宜能量摄入水平的研究仍然有限，以妊娠早期不低于1600kcal/d,妊娠中晚期18002200kcal/d为宜。不建议孕前超重和

23、肥胖的孕妇在整个妊娠期过度限制能量和减重，对于孕前肥胖的妇女，应减少30%的能量摄入，且摄入量不应低于1600l800kcal/d,妊娠中晚期适当增加ei0o我国不同孕前BMl孕妇的推荐妊娠期每日总能量摄入见表l34o表1GDM孕妇每日总能量摄入推荐孕前BMl分类能量系数(kjkg理想而7低体重(BMl18.5kg/m?)146-147正常体重(18.5kgm2BMI24.0kgm2)126-146超重/肥胖(BMI24.0kgrn2)105-126注:GDM为妊娠期糖尿病;BMl为体重指数碳水化合物是母体和胎儿的重要能量来源，所有孕妇每天至少需要摄入175g碳水化合物。因为碳水化合物对血糖的

24、影响最大，GDM孕妇需要特别注意膳食中碳水化合物的类型和摄入量初。推荐摄入更高质量的复杂碳水化合物，有助于控制FPG和餐后血糖，降低游离脂肪酸，改善胰岛素抵抗。严格限制碳水化合物摄入会导致机体转向以脂肪供能，增加脂肪分解，促进游离脂肪酸和酮体升高，加重母体胰岛素抵抗，甚至诱发酮症，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。充足的蛋白质摄入可以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长、发育所需，每日蛋白质摄入量不应低于70g。GDM孕妇宜选择富含单不饱和脂肪酸的食物，占脂肪总供能的1/3以上，适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和脂肪酸摄入量不宜超过总能量的7%,并减少或限制摄入含有反式脂肪酸的食物。GDM孕妇每日以

25、碳水化合物摄入量占总能量的50%60%,蛋白质摄入量占总能量的15%20%,脂肪摄入量占总能量的25%30%为宜1028o一项RCT将GDM孕妇随机分为高碳水低脂饮食组（60%碳水化合物+25%脂肪+15%蛋白质）和传统的低碳水高脂饮食组（40%碳水化合物+45%脂肪+15%蛋白质），结果发现，尽管碳水化合物摄入量相差100gd,但是两组孕妇在24h血糖、葡萄糖在目标范围内时间（timeinrange,TIR）、HOMA-IR脐带血C肽水平、新生儿体脂含量等方面均无差异。推荐意见8推荐GDM孕妇每日摄入的碳水化合物不低于175g,摄入量占总能量的50%60%;蛋白质不低于70g,摄入量占总能量

26、的15%20%;脂肪摄入量占总能量的25%30%,饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%（A级）；限制反式脂肪酸的摄入（B级）；推荐每日摄入2530g膳食纤维（B级）推荐意见9建议GDM孕妇每天的餐次安排为3次正餐和23次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%15%、30%、30%,每次加餐的能量占5%10%（C级）GDM孕妇MNT的最大阻碍之一是饮食依从性。因此，在限制简单碳水化合物、饱和脂肪酸和过量能量的同时，饮食中碳水化合物的摄入量可保持一定的灵活性。推荐每天安排3次正餐和23次加餐（其中1次加餐在晚上）来分配食物摄入量，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的I

27、oirI5%、30%、30%,每次加餐的能量占5%10%,有助于减少餐后血糖波动。根据血糖水平、体力活动和用药情况（如胰岛素）进行个性化分配,并根据需要及时进行调整。建议肥胖孕妇将碳水化合物的摄入量限制在总能量的35%45%,避免补偿性地增加饱和脂肪酸和高血糖指数（glycemicindex,GD碳水化合物的摄入2o摄入膳食纤维有利于降低血脂水平和减少血糖波动，也有助于减少便秘这一妊娠期常见问题，推荐膳食纤维每日摄入量2530g口38OGDM孕妇饮食中应包括新鲜蔬菜、水果、全谷物、豆类、鱼类和充足的水分，适量摄入乳制品和坚果，适量摄入红肉，严格限制摄入油炸食品、腌制食品、精制谷物，避免饮酒、吸

28、烟以及服用非必要的药物43oGDM孕妇可采用食物交换份进行膳食交换和搭配28o将食物按照主要来源和所含营养成分比例分为6类，即谷薯类、蔬菜类、水果类、肉蛋豆类、乳制品和油及坚果类。每提供90kcal能量的各类食物重量定义为一个食物交换份，同类食物可以进行交换，促进膳食多样化。GDM孕妇每日各类食物的推荐摄入量见表210o表2GDM孕妇每日各类食物的推荐摄入量kcal（份）食物种类推荐每日能量摄入总量及食物交换份I6kcal180()k赶”中晚朝四用款U“MJ.中位数（他网1低体HMK18.5WmJII)O16,0gQ0.46(OJ7O,96正畲体*（I机SkgARMkMQ卜曲：）X.出24JO

29、km,cBMI2S0km,)K2jOQ30(肥JnM28j0w)5.0-9.0-2X)OJ2(i5-O.3O注；BMl为体时指敢：僮楂春侑不动用于叶高40,m或学循体重125”的?tl.lt曼M愣恻箫窿辆?乜说香囱代护人员值=”陶永体外-妊”制体妊娠中期幅改值=框3?7周无体取-tl*m曷乐体服；姓3爱期增m依=未分检前体*一线327HlK体表三、药物治疗推荐意见12GDM孕妇经生活方式干预后血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加能量摄入血糖又超过妊娠期血糖控制目标者，应及时加用药物治疗。胰岛素是治疗GDM的首选药物（A级）推荐意见13妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括人胰岛素及人胰岛素类似

30、物（B级）胰岛素属于大分子类物质，不通过胎盘，而且能有效地控制妊娠期高血糖，是治疗GDM的首选药物。除二甲双月瓜外，其他口服和非胰岛素注射降糖药物因药物胎盘转移和缺乏长期安全性数据等因素，尚不推荐应用于妊娠期1口。20%30%的GDM孕妇需要胰岛素治疗，经生活方式干预1周后，应行24h血糖轮廓试验自我血糖监测（self-monitoringofbloodglucose,SMBG）或持续葡萄糖监测(continuousglucosemonitoring,CGM),包括夜间血糖、三餐前30min血糖、三餐后2h血糖及尿酮体检测。如果FPG或餐前血糖25.3mmolL,或餐后2h血糖26.7mmol

31、L,或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加能量摄入后血糖又超过孕期控制目标者，应及时加用胰岛素治疗口【。GDM孕妇接受包括胰岛素治疗、饮食指导和SMBG的综合干预措施可将严重围产期并发症(定义为以下一种或多种：围产儿死亡、肩难产、骨折、神经麻痹)的发生率从4%降至l%止匕外，综合干预措施与较低的出生体重、较低的巨大儿和LGA发生率、较低的GWG.较低的子痫前期发生率、更高的孕期和产后生活质量评分(基于SF-36量表)、更低的产后抑郁评分(基于爱丁堡产后抑郁量表)等有关64o目前临床上已有多种胰岛素制剂用于GDM的治疗，包括所有人胰岛素及部分人胰岛素类似物所心o(1)超短效人胰岛素类似物具有起效迅速、

32、药效维持时间短的特点。门冬胰岛素和赖脯胰岛素在我国已被批准应用于妊娠期高血糖，具有较好的降低餐后高血糖的作用，同时降低低血糖风险。(2)短效胰岛素的特点是起效快，作用持续时间长，约为58ho通常在餐前30min注射，但进餐时间提前易导致血糖控制不理想，进餐时间延后易发生低血糖，血糖波动较大。剂量易于调整，可以皮下和静脉注射使用。静脉注射短效胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为56min,可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。(3)中性鱼精蛋白锌胰岛素(neutralprotaminehagedorn,NPH)属于中效胰岛素，是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液,鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1,只能皮下

33、注射而不能静脉使用，注射后在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素而发挥生物学效应。其特点是起效慢，一般约2530h,作用持续时间长，约1316h,降低血糖的强度弱于短效胰岛素。（4）长效胰岛素类似物可用于控制夜间血糖、FPG和餐前血糖。地特胰岛素皮下注射后通过脂肪酸侧链作用增加分子间自身聚合能力，且通过与白蛋白进行动态可逆结合这一独特的吸收方式，从而保持稳定持久的降糖作用，其作用持续时间接近24h,在易发生低血糖的2个谷点（1822时、06时）避开明显药物浓度高峰，从而更好地控制FPGo德谷胰岛素是目前临床上作用时间最长的基础胰岛素，作用持续时间长达42h,且作用曲线

34、平稳无峰，每日注射1次即可帮助患者全天平稳控糖，助力血糖达标。我国国家药品监督管理局已批准地特胰岛素和德谷胰岛素用于妊娠人群。虽然各国研究均未发现甘精胰岛素对胎儿的不良影响，但因其潜在促有丝分裂作用，长期安全性不确定,美国食品药品监督管理局将其妊娠安全等级评为C级，我国药品监督管理局未批准其在妊娠期应用。妊娠期常用胰岛素制剂和作用特点见表40泰4妊娠期常用膑岛索M曷及其作川洋点桃鸟泰制制起效时阿住）1值时IH(b)作用持馍时间（三）我IW出台批猫期使用Fl）A妊除安全舞冬1马京0.17-0251-24-6是B级桃岛*0.170251.07.57是Il央电效人岛京样通*酷京Om.(2T5-8是B

35、缎中效人岛京中性值恪或白伸岛泰25-3.02II6地R级长效岛京奥但立施特独岛1:4I424是甘虢桃岛IUrHXn2-3JI峰WftCat甘情快岛*6Je嶂36的ca燧芥3MI无峰42l注：瞳认为买14食品药曷监督管理Nl作刑持拨ZX3指皮:注射绐用Zr式的佐川时间建议对接受胰岛素治疗的GDM孕妇进行如何储存胰岛素和如何使用胰岛素的相关宣教。已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下（1530C）保存，未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在28的环境中。切勿冷冻，避免受热、阳光直射和剧烈震荡。在抽取胰岛素之前，先确认是否存在晶体、浮游物或颜色变化等异常现象。腹部是妊娠期胰岛素给药的安全部位，妊娠

36、早期不需要改变胰岛素注射部位或技术；妊娠中期可经腹部外侧远离胎儿的皮肤注射胰岛素；妊娠晚期，在确保正确捏皮的情况下，可经腹部注射胰岛素，有顾虑的患者可经大腿或上臂注射：68o教会GDM孕妇有效的注射部位轮换方案：将注射部位分成4个象限（腹部）或两半（大腿、臀部和手臂），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换；在任何一个区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1cm（大约成人一指的宽度）。注射前检查注射部位，避开皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染部位，保持注射部位的清洁。若注射针头较长或注射部位脂肪较少，则需要捏皮，避免肌肉注射。若注射针头较短，则不需捏皮，直接垂直注射泗，止匕外，应避免重复使

37、用注射针头，因其可能导致组织损伤和脂肪增生，影响胰岛素的吸收和降糖效果，甚至可能发生针头断裂、组织感染。推荐意见14根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案（B级）应根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案。推荐单纯FPG或餐前血糖过高的孕妇选择基础胰岛素治疗方案，在睡前注射长效胰岛素类似物或者在早餐前和睡前注射NPHo推荐单纯餐后血糖过高的孕妇选择餐前短效胰岛素或超短效胰岛素类似物治疗方案，即餐时或三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物。推荐FPG和餐后血糖均不达标的孕妇采用胰岛素联合治疗方案，即三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，睡前注射长效胰岛素类似物或NPH1071o预混胰岛素

38、应用存在局限性，难以根据GDM孕妇的个体化需求进行精确调整，不推荐使用预混胰岛素.。推荐意见15胰岛素使用及调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制目标，结合孕妇体重,按照每24U胰岛素降低1.0mmol/L血糖的原则进行调整，避免低血糖的发生（C级）胰岛素治疗应遵循个体化原则，且必须在营养管理和运动指导的基础上进行，以达到血糖控制目标，同时避免低血糖的发生，促进母婴健康。胰岛素的使用剂量需从小剂量（030.8Ukg1d1）起始，逐渐加量，根据患者高血糖的特点，合理分配餐前及基础胰岛素剂量,早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。如仅需基础胰岛素，起始剂量W0.

39、2UkgT（在使用胰岛素的GDM孕妇中，无症状低血糖的发生率很高。因此，建议进行SMBG或CGM帮助安全调整胰岛素剂量。无论胰岛素治疗的起始剂量是多少，随后的剂量都应根据GDM孕妇血糖监测结果动态调整。每次调整后观察23d判断疗效，每次以增减24U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直到达到血糖控制目标口I。妊娠中晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加，孕32周左右胰岛素需要量达高峰，随后维持平台期或稍下降2721。止匕外，如果孕妇出现产科并发症需使用糖皮质激素来促进胎儿肺成熟，则未来5d内胰岛素需求量会增加，应密切监测患者的血糖水平并及时调整胰岛素用量1加。如患者频繁发生低血糖，则需考虑更换胰岛

40、素剂型或调整胰岛素治疗方案；如果仍频繁发生低血糖，则应放宽血糖控制目标6574O推荐意见16A2型GDM孕妇因胰岛素抵抗等原因，在增加胰岛素剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用其他降糖药物，如二甲双服，以减少胰岛素抵抗（C级）孕前超重或肥胖的GDM孕妇，可能出现胰岛素抵抗，导致增加胰岛素剂量时降糖效果不佳，此时不建议继续追加胰岛素用量，应及时加用改善胰岛素敏感性的药物，如二甲双月瓜口口。推荐意见17手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用静脉滴注胰岛素，避免出现高血糖或低血糖（B级）推荐意见18手术前、产程中或手术中应每2小时监测血糖水平，根据血糖水平调整静脉滴注的胰岛素剂量（C级）避免产妇分娩过程中出现高血糖，可降低新生儿低血糖风险。手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用静脉滴注胰岛素。在分娩期间，应定期（通常每2小时1次）检查产妇的指尖血糖，目标范围为4.07.0mmol/L（宽松范围为5.08.0mmolL）,根据血糖水平调整静脉滴注的胰岛素剂量。无论采用哪种分娩方式，均应警惕应激状态诱发糖尿病酮症甚至酮症酸中毒的可能10O