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第 1 页 医疗医药合同:麻醉合同 特征码 HYfrZbzZrWUzURTpHMRV 病历号码:_ 病人_,性别_,_年_月 _日生,因患_需实施_手术,经贵院 _医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充 分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉: 一、施行麻醉及麻醉监视的方式: _。 二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说 明书): _。 贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或 麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处 置。 此致_医院(诊所) 立同意书人(签章):_ 身份证号码:_ 住址:_ 电话:_ 第 2 页 与病人的关系:_ _年_月_日 附件 一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲 自签署的,可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的, “与病人的关系栏”应填写与病 人的关系。 三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有 紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。 四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。