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1、xxx中医院住院志 姓名：xxx 病区：康复科床号：11 床住院号：20131894 入院记录 姓名：xxx 国籍：中国 性别：男出 生 地：四川开江 年龄：56 岁住址：xxx 县新宁镇孙家沟村1 组 婚姻：已入院日期：2013-04-11 11:00 职业：务农记录日期：2013-04-11 11:30 民族：汉病史陈述者：患者本人 发病节气：雨水可靠程度：可靠 身份证号码： 主诉： 腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重 10天。 现病史： 患者入院前 1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧， 坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、
2、劳累后加重。经休息后疼痛可缓解。无尿频、尿急及肉眼血尿。患者自行到县某医院做康复 治疗效果不明显。自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。最近10天，患者因 劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。为进一步寻求系统 性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。 入院症见 ：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。腰部疼痛不适及右臀部疼痛 麻木为主要表现。近期患者体重无明显下降。 既往史： 患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无 药物、食物过敏史；无外伤、输血史。 个人史： 出生于本地，长期工作生活在外地，无
3、疫区生活史和疫水接触史，无冶游史， 无烟酒等不良嗜好。 婚育史： 已婚。爱人及子女体健。 家族史： 否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。 情况属实患方签字： 2013年04月03日 中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适； 舌淡暗苔薄脉弦紧。 体格检查 体温： 36.6 ；脉搏： 76次/ 分；呼吸： 20次/ 分；血压 90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配 合。皮肤色泽正常， 皮肤弹性好， 无黄染和出血点，无斑丘疹， 无色素沉着和脱失，无肝掌， 蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸
4、形及肿块，颜面 部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大正圆，直径约0.4 厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜， 口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外 耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛和震颤，无血管 杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感， 叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左 锁骨中线外侧2.0cm，心浊音界不大，心率76次分，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部平
5、坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张， 未扪及明显包块， 肝脾未扪及， Murphy 征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及过水声。肛门 和外生殖器未检查。肾区无叩痛， 肋脊角无压痛， 双下肢无水肿、 无色素沉着， 无静脉曲张， 足背动脉搏动可。神经系统检查四肢肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，未引出病理征。 专科检查 ：患者步入病房，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部疼痛，痛处固 定，按之痛剧 。L4-S1棘间隙、椎旁压痛。叩击痛。右侧臀部环跳穴处压痛（+）。下肢肌力 肌张力正常，各关节活动范围正常。右侧直腿抬高试验（+）双侧“ 4”字试验（）
6、。 辅助检查 辅助检查：右上肺炎性变？L2-L5 腰椎轻度骨质增生。心电图：左心室高电压。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 -气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 住院医生： xxx 手签 2013 年 04 月 11 日 首次病程记录 2013-04-11 19:30 患者xxx 男、 56 岁，因“ 腰部及右下肢疼痛麻木1 月。加重10 天。 ” ，于今日门 诊以“腰椎间盘突出症”入我科。 一、病例特点： 1、患者、中年男性、病程短、起病急； 2、患者入院前 1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位 转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨
7、天、劳累 后加重。经休息后疼痛可缓解。无尿频、尿急及肉眼血尿。患者自行到县某医院做康复治疗 效果不明显。自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。最近10天，患者因劳动 强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。为进一步寻求系统性治 疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。入院症见： 患者神 清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。近期 患者体重无明显下降。 3、既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、 无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。 4、查体：体温：36.6 ；脉搏：
8、76次/ 分；呼吸： 20次/ 分；血压 90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，对答切题，检查合作。头颅正常，双侧瞳 孔等大正圆，直径约0.3 厘米，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中， 甲状腺不肿大，胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。心前区 无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线外侧2.0cm，心浊音界扩大，心率78次分，律齐， 未闻及明显瓣膜杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪 及明显包块，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛， 肠鸣音正常，未闻及气过水声。双下肢
9、无水肿，足背动脉搏动可。专科检查：患者步入病房 跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。 L4-S1棘 间隙、椎旁压痛。叩击痛。双侧臀部环跳穴处压痛（+）。下肢肌力肌张力正常，各关节活 动范围正常。右侧直腿抬高试验（+）双侧“ 4”字试验（）。 5、辅助检查： 右上肺炎性变？L2-L5 腰椎轻度骨质增生。心电图：左心室高电压。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 -气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 中医辨病辩证依鉴别诊断：患者 因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重 10天。”入院。 患者因劳损致瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。四诊合参、当属中医“腰痛 ”范 畴；
10、 患者神清，精神一般， 、面容表情痛苦，行走不便精神疲惫语言清晰流利舌淡暗苔薄， 脉弦紧。证属瘀血阻络不通则痛。“腰痛”与“石淋”相鉴别石淋以突然腰部疼痛并伴有尿 频、尿急、尿痛及肉眼血尿故可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断：患者 因“ 腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重 10天。” 入院 及 病史辅助检查支持该诊断。该病应与“肾结石”相鉴别，辅助检查B 超、肾盂照影可区分鉴 别。 诊疗计划： 1 康复科中医护理常规，二级护理， 2. 逐步完善入院常规检查（血常规、肝功、肾功、心电图、DR 等检查）。 3. 活血止痛片 1.6 po Bid 活血散瘀，止痛。 4. 针刺以行气活血止痛为法，选穴： 腰
11、阳关大肠俞环跳委中 昆仑阿是穴腰夹脊肾输 每日一次，行平补平泻。 5. 中药汤剂：以行气和血止痛，方用身痛逐淤汤加减； 桃仁 15g 伸筋草 25g 川芎 12g 枳壳 14g 秦艽 10g 五灵脂 10g 菊花 10g 柴胡 16g 黄芩 10g 生地黄 12g 红花 10g 没药 12g 上方加水 500ml, 浸泡 20分钟，水煎服，每次煎取300ml, 每日三次，每日一剂。 6. 中频腰部 40分钟每日一次。 7. 腰部贴敷 40分钟每日一次。 8. 中医调护：慎起居、畅情志、调饮食、忌风寒。 医师： xxx 手签： 2013-04-12 9:00 科室副主任查房记录 今日谭周辉科室副
12、主任查房、查看病人听取汇报病史后总结如下：1、患者、 中年男性、 病程短、起病急；2、因“ 腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重 10天。” 入院；入院查体：患者 步入病房跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。 L4-S1棘间隙、椎旁压痛。叩击痛。双侧臀部环跳穴处压痛（+）。下肢肌力肌张力正常，各 关节活动范围正常。右侧直腿抬高试验（+）双侧“ 4”字试验（）。辅助检查： 应尽快按 照中医临床路径完善相关辅助检查。入院症见：入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便 正常、睡眠差。腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。近期患者体重无明显下降。故 谭周辉主任四诊合参，考
13、虑为中医 “腰痛” 证属瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。 根据经络学说，足太阳经挟脊抵腰，督脉贯脊行腰，足少阴经“贯脊属肾”，又有腰为肾之 府之说，故腰部疼痛多与足太阳，督脉，足少阴经脉本病有关采用中频，针刺、贴敷等综合 性治疗措施，早期治疗应嘱患者平卧休息，注意加强功能锻炼。 医师 xxx 手签 2013-04-13 9:00 今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可二便可。患者自己能够缓慢行走，腰部疼痛减 轻，右臀部及下肢麻木疼痛无明显减轻。嘱其多平卧休息，注意防寒包暖。 多喝水。 余继观。 医师： xxx 手签 2013-04-16 9:00 今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二
14、便可。今日血压120/70mmHg ，腰痛症状缓 解明显，右臀部及下肢麻木疼痛稍减轻，述口干，示其舌红苔薄黄，此为瘀血积聚、郁而化 热，中药在原方基础加没药10g、银花 30g以活血清热。余继观。 医师： xxx 手签 2013-04-19 8:30 今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，经治疗及康复中药后患者腰痛明显 缓解，继续按原方案治疗。 医师： xxx手签 2013-04-22 9:00 今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，腰部微痛，右臀部微胀，下肢麻木 症状明显减轻，中医贴敷。余继观。 医师： xxx手签 2013-04-25 9:00 今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，患者述其无不适。要求出院，示其 临床症状消失，准予出院，嘱其出院后加强腰部功能锻炼。 医师 xxx 手签