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1、SOAP病历主观资料（S）主诉：间断头晕1月，加重3天。现病史：患者2月前体检时发现血压升高，测血压160/100mmHg，1月前间断出现头晕，偶有疼痛，劳累、失眠不好时加重，每次服用“硝苯地平缓释片”后头晕、头痛缓解，无恶心、呕吐，无眩晕耳鸣、无视物模糊，无胸闷、胸痛、心悸，无下肢水肿，颈肩轻度疼痛，活动后缓解，平时血压时高时低，最高血压曾达170/110mmHg。近3天夫妻吵架，出现上述症状加重，故来就诊。发病来精神差，纳差，大小便正常，体重无变化既往史：失眠症2月，口服阿普唑仑，无冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。家族史：母亲患“高血压、糖尿病”。个人史：出租车司机，吸烟10年，20只/天
2、，少量饮酒，喜咸食，不运动，精神紧张，易怒。 客观资料（O）查体：T：36.2，P：86次分，R：17次分， BP：160/112mmHg，身高：176cm，体重：86Kg。神志清，皮肤、结膜及口唇等未见异常，无眼睑水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及明显血管杂音，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，未见异常，肺部未见异常，腹主动脉及肾动脉听诊无杂音，未见异常，颈椎旁轻度压痛，无双下肢水肿，神经系统查体未见异常，。实验室检查：血、尿、粪三大常规正常，尿微量白蛋白阴性， GLU:7.1mmol/L,TG:1.7 mmol/L，TC:5.2 mmol/L，HDL:0.8 mmol/
3、L， LDL:3.0 mmol/L。心电图提示：左室肥厚。彩超提示：颈动脉发现动脉粥样斑块。腹主动脉及肾动脉彩超未见明显血管狭窄。心脏彩超提示正常。眼底检查回示视网膜动脉反光增强。评价（A）诊断：1、高血压病3级高危组 2、高脂血症3、颈动脉斑块形成 4、颈椎病？ 5、2型糖尿病？ 6、失眠症根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，可以排除继发性高血压、高血压脑病、脑梗塞等。评估分析：患者依从性差，间断服用降压药物，夫妻关系不和睦，有家族史，患者因工作原因，长期精神紧张、易怒，失眠，且活动量少，肥胖等，都是血压控制不理想的因素处置计划（P）诊查计划：1、
4、糖化血红蛋、糖耐量、肝肾功能、BNP等。2、颈椎五位片、脑CT，动态心电图，动态血压等。药物治疗：贝那普利片 5mg，口服，每天1次 晨起氨氯地平片 5mg，口服，每天1次 晨起阿托伐他汀钙片 10mg，口服，每天1次 睡前1月后复查生化指标非药物治疗：1、减重2、饮食规律，低盐低脂饮食，每天盐量不超过6克，油脂类不超过25克。3、每天快走30分钟，以心率不大于170-年龄=133强度为准；开车每1小时，起来活动10分钟；每周34次有氧运动。4、 戒烟、限酒。5、 注意睡眠，缓解压力，维系夫妻关系和睦。6、 监测血压、血糖。两周后随访：1、复查血压、血糖等指标。 2、服药依从性。 3、生活方式改变情况。